产科围术期血液保护

剖宫产术中发生大出血时，往往出血速度快、出血量大，短时间内造成失血性休克，因此需要及时大量输血来抢救生命。回收式自体输血用于高危出血剖宫产患者不仅能够及时救助生命，还能够减少异体血输注量，改善患者预后，节约血资源。

剖宫产术中回收式自体输血：

一般原则：术中回收式自体输血是指利用血液回收装置，将患者手术失血进行回收、抗凝和洗涤，得到的红细胞回输给患者本人。剖宫产术中发生大出血时，往往出血速度快、出血量大，短时间内造成失血性休克，因此需要及时大量输血来抢救生命。回收式自体输血用于高危出血剖宫产患者不仅能够及时救助生命，还能够减少异体血输注量，改善患者预后，节约血资源。

适应症：①预计出血量大于1000ml，如术前诊断为凶险性前置胎盘和（或）胎盘植入；②术中各种原因导致失血性休克或严重贫血，不立即输血将危机患者生命；③术中持续渗血，预期需要输血但异体血源紧张；④患者拒绝异体输血；⑤多次剖宫产史，既往有大出血病史。

基本操作流程为：血液回收装置吸引术野出血→混合肝素生理盐水→吸引至储血罐→进入自体血液回收机进行离心分离→洗涤产生一定血细胞比容的自体血→通过白细胞滤器→回输产妇。

注意事项：血液回收以后根据具体病情决定是否回输。回收自体输血只能输注红细胞成分，当出血量较大时应监测凝血功能，及时补充血浆等纠正凝血功能异常。Rh（-）剖宫产患者进行回收自体输血，确认胎儿血型为Rh（+）时，为预防下一胎的免疫性溶血，推荐使用不少于1500IU的抗D球蛋白。

介入手术在产科血液保护中的应用：

剖宫产相关介入技术主要包括动脉球囊阻断和动脉栓塞，其各自具有不同的意义。胎儿娩出后进行动脉球囊阻断，能够即可减少术野出血，为下一步手术创造良好条件；子宫缝合后再进行动脉栓塞，可以预防术后出血和子宫切除。介入手术在产科的应用，最具有争议的就是射线对围新生儿的影响，目前认为200mGy以下放射剂量对新生儿的影响无临床意义，而防止球囊时胎儿辐射剂量通常控制在10mGy以下。因此，目前认为剖宫产患者行介入手术室安全可行的。

术前准备：高出血风险是剖宫产手术需要产科、麻醉科、介入科和输血科等医生共同参与。术前超声和磁共振检测可以为前置胎盘/胎盘植入提供诊断依据，从而实现为该类患者预防性使用动脉球囊阻断，及时有效的控制术中出血。患者应开放大静脉做好补液回收装置，做好抢救和输血的准备。同时做好新生儿抢救的准备工作。

动脉球囊阻断与动脉栓塞：剖宫产术中动脉球囊阻断的位置有低腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉以及双侧子宫动脉。动脉栓塞通常是子宫动脉栓塞。

麻醉管理：

A. 麻醉方法：麻醉方法的选择应根据实际情况。如果妊娠妇女合并有严重的并发症，最好采用全身麻醉。若为急诊手术麻醉，准备时间有限，禁食禁饮时间不定，应在较短的时间内作是好充分准备，迅速作出选择。在高危出血患者行剖宫产联合介入麻醉时，即使选择椎管内麻醉，也要做好预期全麻的准备。

B. 血流动力学监测：动脉球囊阻断会影响患者患者血流动力学变化。临床观察发现快速充盈球囊后上肢动脉血压可能发生迅速上升，采取加深麻醉等措施可以一定程度上维持血压平稳。麻醉科医生应与介入医生相互配合，在充盈球囊时关注患者血压变化，如果发现充盈球囊会造成患者血压是迅速上升，应告知介入医生放慢充盈速度并做进一步处理。

C. 并发症与术后监护：剖宫产联合介入手术的并发症包括立即出现的并发症和迟发并发症。其中下肢动脉血栓最常见，这可能与产妇血液高凝状态有关。剖宫产介入手术后应加强监护，及早发现动脉血栓等并发症，密切是注意患者双下肢及股动脉脉搏，双足颜色和温度，患者出现下肢疼痛尤其是暴发性疼痛应及时上报医生，股动脉鞘需间断用肝素盐水冲洗，球囊导管和股动脉鞘应分别做标记，不能冲洗球囊导管。

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