肝病学丨“瘦人脂肪肝”如何诊治？

近日，无吸烟饮酒史且身材苗条的刘阿姨、体型瘦小的小周在常规体检中均被告知患有脂肪肝，出现转氨酶轻度升高。

不是形体丰满、大腹便便的肥胖者才会得脂肪肝吗？体态轻盈、身材窈窕的的她们为什么会患有脂肪肝？

非酒精性脂肪肝（NAFLD）不是肥胖者的“专利”，瘦型NAFLD你听过吗？

NAFLD虽主要见于肥胖和/或2型糖尿病患者，但据估计，7%~20%的NAFLD患者有减肥习惯。

长期随访研究显示，瘦型NAFLD患者与非瘦型NAFLD患者的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝内外恶性肿瘤的发病率和全因病死率相当。

一、认识肝脏、NAFLD及瘦型NAFLD

1.肝脏

肝脏是人体最大的消化腺，具有分泌胆汁、储存糖原及解毒等重要功能，在代谢中扮演极其重要的角色，脂肪的消化、吸收、氧化、转化及分泌等过程都离不开肝脏。

2.NAFLD

正常人群的肝脏中有少量脂肪，当各种原因使肝脏脂肪代谢发生障碍，致使脂类物质的平衡失调，脂肪在组织细胞内储积的重量＞肝脏重量的5%或经组织学检查发现体内＞50%的肝细胞出现脂肪化，则可诊断为NAFLD。

3.瘦型NAFLD

（1）诊断

美国胃肠病协会临床实践专家组于2022年7月13日更新了最佳诊疗建议，明确：

①对于体重指数<25 kg/m2的非亚洲人种NAFLD患者以及体重指数<23 kg/m2的亚洲人种NAFLD患者，应诊断为瘦型NAFLD。

②对于患有代谢性疾病如2型糖尿病、血脂异常和高血压的瘦型个体患者，以及肝脏生化检查指标升高或偶然发现肝脏脂肪变性的瘦型个体患者，应考虑NAFLD。

（2）病因

肥胖者出现脂肪肝多是由于营养过剩，体内脂肪多，导致脂肪在肝内堆积，最终引起脂肪肝。而瘦型NAFLD的发生原因可能包括以下4点。

①内脏和异位肥胖：即使不存在外周和内脏肥胖，肌肉和肝脏中细胞内脂质的异位堆积，也可导致胰岛素抵抗的发生，从而诱发NAFLD。

②遗传易感性：遗传因素已被证实与肥胖、NAFLD相关，对于脂肪代谢障碍患者而言，容易因发生异位脂肪堆积导致NAFLD。

③肠道菌群紊乱：小肠细菌过度繁殖、肠源性内毒素血症及脂肪化的肝脏对内毒素敏感性增强等因素，均可导致NAFLD。

④饮食问题：禁食、过分节食、快速减肥等饮食习惯的影响下，体内能量供应不足，脂肪堆积于肝内，进而引起脂肪肝。

二、诊断要点

1.常规评估应涵盖是否存在合并症，如2型糖尿病、血脂异常和高血压。

2.诊断时应进行肝纤维化风险分层，以识别晚期纤维化或肝硬化患者。

3.年龄＞40岁的2型糖尿病患者应常规进行NAFLD筛查。

4.问诊时，需了解瘦型NAFLD患者的饮酒模式。

5.诊断时，应排除肝病的其他原因，包括其他原因导致的脂肪肝，如人免疫缺陷病毒感染、脂肪代谢障碍、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、家族性低β脂蛋白血症和药物性肝脂肪变性（甲氨蝶呤、胺碘酮、他莫昔芬和类固醇）。

6.如果肝损伤的成因和/或肝纤维化分期存在不确定性，则应考虑进行肝活检，以作为参考标准。

7.血清指数（NAFLD纤维化评分和纤维化-4评分）和影像学检查（瞬时弹性成像和磁共振弹性成像）可作为肝活检的替代方法，用于纤维化分期和患者随访。这些检测可在诊断时进行，频率是6~24个月重复进行1次，但具体情况需取决于纤维化阶段和患者对干预的反应。

8.如果无创检查（如纤维化-4和NAFLD纤维化评分）结果不确定，则应进行第二次无创检查（如瞬时弹性成像或磁共振弹性成像），以确认NAFLD的分期和预后。

9.关于对瘦型NAFLD患者进行基因变异的常规检测事件，目前的证据仍不足以支持。

三、治疗策略

1.生活习惯干预

对于瘦型NAFLD患者而言，建议采取生活方式干预，包括加强锻炼和调整饮食（如地中海饮食模式）。对情况较轻者，及时干预可能会实现脂肪肝的“逆转”。

运动方面主要采用有氧运动，以身体可承受程度为准，规律运动，总体体重减轻的程度为3%~5%。

饮食方面建议可摄入以下食物：

（1）蛋白质：如牛奶、鱼肉、瘦肉等，适量补充蛋白质可提高肝的再生功能。

（2）维生素C：如猕猴桃、芹菜、菠菜、樱桃等，适量摄取维生素有助于清洁肝脏。

（3）Ω-3脂肪酸：如三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼、亚麻籽等，适量补充Ω-3脂肪酸对肝脏有一定的保护作用。

2.药物治疗

（1）对于活检确诊为非酒精性脂肪性肝炎不伴2型糖尿病或肝硬化的瘦型患者，可考虑给予维生素E。

（2）对于活检确诊为非酒精性脂肪性肝炎且无肝硬化的瘦型患者，可考虑遵医嘱口服吡格列酮30 mg/d。

（3）胰高血糖素样肽-1激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2制剂在瘦型NAFLD管理中的治疗作用尚未完全明确，需要进一步研究。

注意：目前无特效药可以预防或治疗脂肪肝，药物治疗属于辅助治疗，不可过分依赖药物。此外，建议发现存在转氨酶异常、血脂异常、血糖异常等情况时及时就诊。

综上所述，正确认知NAFLD，进行医学科普传播尤为重要，同时仍需多加重视瘦型NAFLD。

此外，需要注意的是，对于瘦型NAFLD且临床标志物符合肝硬化的患者，建议通过腹部超声伴或不伴血清甲胎蛋白进行肝细胞癌监测，频率为2次/年。

文、排版丨付雨杰

编辑、审校丨邢辰

本文由“健康号”用户上传、授权发布，以上内容（含文字、图片、视频）不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台，仅提供信息存储服务，如有转载、侵权等任何问题，请联系健康界（jkh@hmkx.cn）处理。

相关知识

肝病学丨“瘦人脂肪肝”如何诊治？
瘦人也会得脂肪肝吗？
瘦人脂肪肝更易硬化
久治不愈的瘦型脂肪肝，要当心这个病 － 丁香园
老年人如何预防脂肪肝
特别关注：瘦型非酒精性脂肪性肝病
快速减肥 小心脂肪肝
脂肪肝到肝癌，只需要4步！那每天走一万步，能把脂肪肝走没吗？
脂肪肝=脂肪吃得多？事实是这样的
怎么才能防止脂肪肝

网址: 肝病学丨“瘦人脂肪肝”如何诊治？ https://www.trfsz.com/newsview29113.html