2010健康免疫查验证6套表格模板.doc

附件1： 2010年在托、在校儿童预防接种证查验通知单 学生家长： 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。预防接种证是儿童预防接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建立预防接种证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗剂次，凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托。 为了您的孩子健康，让我们及时掌握你孩子疫苗接种情况，请您对照您孩子的预防接种证填写下表；如果您孩子预防接种证遗失，请到您孩子接种疫苗的预防接种单位补办预防接种证明后对照填写下表；如果既没有接种证或接种证明，请根据您的确切回忆填写下表： 疫苗种类剂次是否接种疫苗种类剂次是否接种乙肝疫苗1　麻疹疫苗　1　2　2　3　乙脑疫苗　1　脊灰疫苗1　2　2　　3　　4　流脑疫苗1　百白破疫苗　1　2　2　3　3　　4　卡介苗1 ※您的孩子已接种该疫苗该剂次请在相应空格填“已种”，未接种填“未种”，不详填“不详”，（注：如免疫史填不详就视为未种，请慎重填写）；如您的孩子有国家规定的疫苗剂次未种，我们将近期安排接种该剂次疫苗，谢谢您的配合。(注：卡介苗3周岁内可以补种，百白破6周岁内可以补种，超过年龄此两种苗不补种) 上表填写完毕后，请将本通知单在规定时间内交到学校。 家长签名： 学校 （盖章） 年 月 日附件2： 在托在校儿童接种证查验和免疫状况登记表姓名公历出生 年、月、日年级班级是否有证是否补证儿童入托、入学时接种证查验、免疫状况登记卡介苗 初种乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹 疫苗乙脑疫苗流脑疫苗是否合格是否补种合格备注1123123412341212341234说明：1.此表由学校根据学生报名时携带的预防接种2.是否有证:是指报名查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”；是否补证:是指报名时无证，补证后填“√”，未补证时为空；3.免疫状况登记结果：报名验证时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种后，在相应疫苗剂次空格内填 “△”，未补种时为空；4.是否合格：是指报名验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“√”，否填“×”；5.是否补种合格：是指报名验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“√”，未补种全时为空；查验人 责任人 查验日期 上报日期 单位（印章） 附件4-1 在托在校儿童预防接种证查验、补种情况汇总表（省、市、县、乡及托幼机构（学校）汇总、上报使用） _ ___省____ __市____ __县(市、区) 乡（镇） 托幼机构（学校） _ 接种单位市县或乡（镇）托幼机构（学校）查验人员培训报名人数验证 人数无证 人数实补证人数应补种人数实补种合格人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破 疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数

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