中国哺乳期乳腺炎诊治指南（下）

哺乳期乳腺炎的治疗原则为：保证充分休息，不中断母乳喂养，有效移出乳汁，合理使用抗生素、止痛药物，必要时适当补液。对于形成脓肿者，提倡微创治疗。

一 局部治疗

局部治疗的主要目的是减轻局部水肿，有效排出淤积的乳汁，利于炎症消散。

1 乳房按摩

有效的乳房按摩可以排出淤积的乳汁，刺激泌乳反射，保持乳管通畅，减轻乳房肿胀。

此法适用于任何情况引起的乳汁淤积及导管堵塞，但在乳房严重水肿时应避免局部直接按摩，应在该乳腺导管走行的其他无肿胀区域进行适当力度按摩，保持乳腺导管通畅，达到刺激泌乳反射的目的即可（证据等级：GCP）。

在婴儿吸奶前，应先对乳房进行负压软化（证据等级：GCP）。其目的是在婴儿含住乳头前，在乳晕周围建立一个环形凹陷区域以便于婴儿含接。

注意事项：按摩前注意洗手、保暖，按摩的力度要适度，切忌暴力按摩，应避免导致疼痛的按摩和各种形式的强力按压，因为这会增加乳腺组织的损伤及水肿，从而加重病情。

2 物理治疗(证据等级: GCP)

（1）吸乳器的使用

推荐使用电动吸乳器进行吸乳治疗，可佩戴大小合适的吸乳护罩，通过刺激泌乳反射促进乳汁排出。

注意吸力要适度，吸乳时间不宜过长。使用吸乳器时，最重要的就是将吸乳护罩放置在正确的位置。

此法适用于所有哺乳期患者，禁用于中央区严重水肿者，因吸乳护罩会压迫中央区加重局部水肿。

（2）超声药物透入治疗

可使用超声脉冲电导于患处进行治疗，适用于局部皮肤无破损的患者，禁用于电导贴片过敏者。

3 炎症区域 (红、肿、痛部位)的药物治疗(证据等级:GCP)

（1）湿敷

* 25%硫酸镁湿敷，每次20min，每日3次；

* 3%高渗盐水湿敷，每次20min，每日3次。

此法适用于局部皮肤红肿的患者，禁用于皮肤破损处。

（2）中药外敷

如意金黄散用蜂蜜调糊，均匀涂抹在大纱布上，再以一张纱布将其覆盖成片，将制成的金黄散敷贴放在患处，每日1次。

此法适用于急性炎症型及脓肿型患者，禁用于对金黄散过敏或局部已有皮疹者。

4 乳头皲裂及疼痛的处理

每次排乳后以母乳或羊脂膏外涂，并注意母乳喂养时正确含接。

羊脂膏能有效缓解乳头干燥疼痛，滋润肌肤。用水凝胶护垫贴覆盖乳头，能缓解疼痛，以湿性愈合疗法促进愈合并保护伤口；可以使用亲密接触型乳头护罩贴覆盖乳头后再行哺乳，避免乳头反复受损；戴乳头保护罩，以减少衣物摩擦影响创面愈合(证据等级：GCP)。伴有乳头红肿者，可口服抗生素治疗3～5d，预防感染。

如果婴儿含接乳头时疼痛严重，导致母亲不能继续患侧乳房哺乳，无论是用手还是用吸乳器排乳均需确保乳汁有效排出(按哺乳的频率进行)。母乳中有血液不是停止母乳喂养的理由(证据等级: GCP) 。

二 全身治疗

1 抗生素治疗

（1）抗生素使用指征

发病时症状较重，包括全身症状及局部症状。

* 局部明显红肿、压痛，体温高于38.5℃，血常规白细胞计数＞12×109/L（证据等级：A级）；

* 乳头皲裂伴感染（证据等级：B级）；

* 症状轻微的乳腺炎，经保守疗法（有效排出乳汁与物理治疗）24～48h之内没有改善，或是病情进展，应使用抗生素（证据等级：B级）；

* 乳汁培养明确存在致病菌（证据等级：A级）。

（2）药物选择及安全性

① 经验性用药（证据等级：GCP）。在取得药物敏感试验结果前，推荐使用耐酶青霉素类（如苯唑西林钠）、头孢菌素一代（如头孢拉定）或头孢菌素二代（如头孢美唑）；在青霉素或头孢菌素过敏时，建议使用大环内脂类（如红霉素、阿奇霉素）或林可胺类抗生素（如克林霉素，但克林霉素应用于分娩1个月内的产妇时可能引起婴儿伪膜性肠炎，应引起重视）。

② 应根据致病菌检测及药物敏感试验，选用对婴儿无明显伤害的抗生素。

（3）使用时间及停药指征

抗生素应足量、足疗程使用，推荐抗生素使用疗程为10～14d (证据等级: B级)。停药指征包括局部体征消失、体温正常超过3d、白细胞计数恢复正常(证据等级:GCP)。

（4）MRSA的处理

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）已成为哺乳期乳腺炎感染的重要病原菌，是否能继续母乳喂养尚存争议，但大多数专家认为早产儿不宜继续母乳喂养，应挤出乳汁扔弃（证据等级：GCP）。

其次，MRSA对大多数抗生素耐药，经验性用药后患者症状、体征明显缓解，可继续足疗程使用原抗生素至细菌培养阴性；若患者症状、体征无明显改善或加重，应根据药物敏感试验选用抗生素，推荐使用万古霉素、利奈唑胺或利福平抗感染治疗（证据等级：B级）。

2 疼痛及发热的处理

（1）非药物治疗

热敷和冷敷交替作用于乳房可以促进乳汁排出和减轻疼痛。

热敷适用于哺乳前，并在热敷过程中按摩乳房，可以刺激泌乳，但在局部明显红肿的情况下不推荐局部热敷（证据等级：GCP）。

冷敷适用于哺乳后、乳房按摩或吸乳器使用后，可以减轻乳房肿胀和疼痛。局部应用卷心菜叶、土豆片外敷（证据等级：0级），即使没有科学证据支持其有效性，但在总结实践经验的基础上应用，也是可以被推荐使用的（证据等级：GCP）。

（2）药物治疗

推荐使用可以继续母乳喂养的药物，如对乙酰氨基酚或布洛芬（证据等级：GCP）。止痛可以帮助喷乳反射，促进乳汁有效排出。发热不需要停止母乳喂养，推荐口服布洛芬及物理降温对症治疗。

3 支持治疗

保持水电解质平衡，及时纠正水电解质紊乱。

三 哺乳期乳腺脓肿的处理

1 一线方案

超声引导下脓肿穿刺冲洗术（证据等级：A级）。

大多数情况下，超声引导下的穿刺引流可以代替外科切开引流成功治愈乳腺脓肿，目前已成为哺乳期乳腺脓肿的首选治疗方案。

穿刺失败的风险因素包括脓腔大于3cm、脓液量较大、病史较长。以局部炎性症状消失，超声检查无明显液性暗区为治愈标准。

2 二线方案

小切口置管冲洗引流术（证据等级: B级）。

适应证包括:

* 脓腔大于3cm；

* 脓腔内坏死组织多，脓液黏稠、分隔，穿刺冲洗困难者；

* 穿刺引流后感染症状不能有效控制者；

* 病变位于中央区，感染症状严重者；

* 不能忍受多次穿刺和冲洗治疗者。引流液≤20mL，且引流液内无坏死组织或为纯乳汁时，可去除引流管，换药处理。

3 三线方案

乳腺脓肿切开引流术（证据等级: A级）。

切开引流术引流彻底，显效较快，但是愈合后往往留下明显的瘢痕，影响乳房外观；术中难免切断乳管导致乳瘘；术后需要频繁更换引流条，切口愈合时间长，导致产妇因无法忍受痛苦而终止母乳喂养。其为脓肿已破溃或穿刺引流术及置管引流术失败后选择的方案，目前已不首推该治疗方法。

4 中央区乳腺脓肿的处理

中央区乳腺脓肿是指乳头乳晕区的乳腺脓肿，多合并乳头乳晕水肿，乳汁排出不畅，病变范围广泛，疾病恢复较慢，治疗较其他位置困难。

通过超声引导下脓肿穿刺冲洗治疗出现治疗失败的概率较高，但并不是选用超声引导下脓肿穿刺冲洗术的禁忌证。首选穿刺治疗后，发现治疗效果不佳应尽早改为手术治疗（首选小切口置管冲洗引流术），以免延误治疗（证据等级: GCP）。

四 回乳的处理

1 回乳的医学指征

  脓肿切开引流后，脓液污染乳头乳晕区域，无法继续母乳喂养；

  脓肿切开引流后发生乳汁漏，影响脓肿愈合；

  因产妇身体状况而不建议母乳喂养的，如精神病和传染性疾病(病毒性肝炎急性传染期、艾滋病、结核活跃期)等。

但哺乳期乳腺炎并不是回乳的医学指征（证据等级：GCP）。

2 回乳药物的选择（证据等级: GCP）

（1）口服或肌肉注射雌激素类药物，如口服乙烯雌酚，每次5mg，每日3次，连服3～5d；或肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日2次，连续注射3～5d。

（2）口服中药回乳亦可有较好效果，如炒麦芽120g，加水煎汤，分3次温服。

目前卡麦角林、溴隐亭在内的多种麦角类药物回乳（证据等级：0级），已被国家食品药品监督管理总局禁用于哺乳期乳腺炎回乳，仅限于医疗原因而不能哺乳的情况，如死产、新生儿死亡、母亲感染人类免疫缺陷病毒（HIV）等情况（证据等级：A级）。

3 回乳注意事项

回乳过程应循序渐进，快速回乳易导致乳房过度充盈，进而导致乳腺炎的发生。饮食上应控制汤水摄入，回乳过程的前3d在乳房充盈时，可挤出少许乳汁减轻乳房肿胀，并佩戴松紧适度、有支撑的胸罩（证据等级：GCP）。

五 特殊情况下的母乳喂养

即使母亲在使用烟草、酒精和药物的情况下，母乳喂养仍然是大多数婴儿最好的喂养方式，但是HIV感染者应避免母乳喂养。

母亲为乙肝病毒感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效免疫

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