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指南针┃SOAP(2019): 剖宫产术后快速康复共识

来源：泰然健康网时间：2024年11月22日 22:58

本文由“无痛分娩中国行”授权转载

背景

问：剖宫产术后快速康复的背景？

答：剖宫产术后快速康复(Enhanced Recovery after Cesarean ,ERAC)流程旨在规范孕产妇的围术期管理。通过减少临床举措的差异和创建一个具体的循证管理路径，以期改善孕产妇和胎儿的临床结局【1-4】。在本共识中，我们提出了剖宫产术后快速康复方案的核心价值和要素，即该方案需包含结局改进的客观衡量指标。

许多要素借鉴自其它成功的加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)项目，最主要是来自直结肠术后的快速恢复。每个要素被赋予了证据水平，其方法是基于美国心脏病学会(American College of Cardiology ,ACC)和美国心脏协会(American Heart Association,AHA)的分级标准经验(附录)，并可能随着证据的进一步充分而调整。跨学科的合作与交流是所有快速康复计划重要特点，这包括参与患者医疗管理过程中的方方面面，如：麻醉科医生、产科医生、母胎医学专业医生、儿科医生、新生儿科医生、护理、哺乳师、药剂师、医院管理层、患者及其家属亲友。

临床行为改变的挑战性一如既往，利益相关各方的接受度也各不相同，各专业领域的临床实践还需基于循证医学证据。而且，ERAC的成功实施不一定会减少母亲和/或新生儿的住院时间，也不一定能降低费用，但ERAC使命是提高全球的医疗质量及优化剖宫产后的恢复质量。

问：剖宫产术后快速康复的目标？

答：ERAC的目标是通过一系列标准化、多学科的方法，帮助所有产妇获得有循证依据的、以患者为中心的医疗管理措施，从而优化剖宫产术后的恢复，改善产妇和新生儿的临床结局。其核心是一种通过不断改进流程和多学科协作而形成严格审视和应用最新知识的医疗文化。

临床路径

问：ERAC的起始点和结束点？

答：ERAC应该被认为是一个持续的临床管理过程，始于妊娠前宣教、产前优化至分娩管理，包括麻醉，结束于产后院内临床管理和出院后回访。

问：本指南重点关注的要素是哪些？

答：在本指南中，我们将重点关注剖宫产术前、术中和术后的临床要素，如下表所示。

问：ERAC项目的成功与否和什么有关？

答：有些要素可能无法在您的医院实施，而其它要素可能已经是您日常工作流程和管理模式的一部分。ERAC项目的成功在于跨学科合作。

问：ERAC项目所必须的核心要素有哪些？

答：委员会已经确定了一些ERAC项目所必须的核心要素，这些核心要素由每个表中带有星号**的粗体文本标示。

问：择期剖宫产ERAC路径是否可以应用到非择期剖宫产？

答：择期剖宫产ERAC路径已经成型，然而，该路径的许多要素可以应用于非择期剖宫产。

问：有可供参考的资料吗？

答：各种ERAC相关文件的范例，包括患者教育材料，可以在附录中找到，以帮助成功实施。

Preoperative ERAC Elements

ERAC术前要素

表1 列出了ERAC核心和推荐的术前要素。这些术前要素的目的是减少禁食时间，使患者和医务人员参与到临床举措中，并促进优化身体健康。

表1. ERAC术前要素

建议

行动

评价

证据水平

禁食时间**

●固体食物6~8h

●清饮料2h

减少误吸风险，同时减少口渴和饥饿

证据IIb级，推荐级别C-EO

低级别证据，数据外推自结直肠ERAS共识

ASA指南根据摄入的食物类型规定6~8h：

●在需要全身麻醉、局部麻醉或清醒镇静/镇痛的择期手术前6h，可食用少量的食物(如烤面包片和清澈的液体)或牛奶

●如果患者食用油炸食品、高脂肪食品或肉类，可能需要额外的禁食时间(≥8h)。在确定适当的禁食时间时，必须考虑摄入食物的数量和类型

非颗粒液体碳水化合物摄入**

●非颗粒性碳水化合物在剖宫产前2h饮用(仅限非糖尿病女性)

●建议摄入45g碳水化合物

●例如:

佳得乐945ml(54g碳水化合物)

苹果汁475ml(56g碳水化合物)，无果肉

●降低产妇低血糖和代谢性应激

●复合碳水化合物(如麦芽糖糊精)饮料对剖宫产的益处目前尚不明确，对胎儿的影响也不清楚

●如果母亲患有糖尿病可以忽略；遵守妊娠期糖尿病的制度规范、新生儿监测

证据IIb级，推荐级别C-EO

低水平证据，特别是在证据的数量和质量方面；大多数数据是从结直肠ERAS共识中推断出来的。关于理想的碳水化合物类型、剂量和胎儿-新生儿效应，需要更多的剖宫产人群数据

患者宣教**

●最低要求：宣传手册或其他标准化的教育工具或互动：包括剖宫产术前的指导，剖宫产术期间的期望，以及至少在手术前一天提供的快速康复信息

举例：患者宣传手册1和2；SOAP视频可以网上找到

●理想情况：在剖宫产前通过电话/提醒或会议与患者直接交流，以提醒患者ERAC的目标

●患者宣教的目标是设定期望并鼓励患者更全面地参与他们的医疗计划和康复

●理想情况下，患者宣教应在手术前一天进行

●术前讨论必须包括ERAC目标，这些目标必须在常规术前评估之外提供

证据IIb级，推荐级别C-NR

●患者宣教总体上改善了患者对临床路径的依从性，并在某些临床环境中改善了预后

●据报道，益处包括减少患者的焦虑和术后疼痛

●支持患者参与和授权的原则

泌乳/母乳喂养的准备和支持

●最低要求：包括正常母乳喂养生理学、常见泌乳并发症管理和出院后母乳喂养支持资源等信息的宣传材料或其他标准化工具或互动

●理想情况：有组织的产前课程，包括书籍、视频和在院内的哺乳支持。支持在黄金时段，即帮助妇女在产后1h内开始母乳喂养。推荐出院后的母乳喂养支持小组和/或泌乳顾问

●早期母乳喂养可改善新生儿和孕产妇的转归，包括促进情感依恋、减少婴儿感染并发症、降低婴儿猝死综合征的发生风险

●母乳喂养是一项公共卫生重点，因为它可以减少婴儿远期不良健康结果，如乳腺癌和高血压

●每个产妇的婴儿喂养知情决定都应得到支持

证据IIa级，推荐级别B-R

优化术前血红蛋白

●所有孕妇都应按照ACOG指南进行贫血筛查

●缺铁性贫血的妇女除了产前补充维生素外，还应口服(如果是难治性贫血应静脉补充)铁剂

●除了缺铁之外，还应进一步评估贫血原因

●目的：在产前检查期间与产科医生团队合作，使患者了解血红蛋白优化的重要性；合理地治疗产前贫血

●产前贫血是产后贫血的重要预测因素，与抑郁症、认知障碍和疲劳有关

●妊娠期缺铁性贫血与低出生体重、早产和围产期死亡率增加的风险有关

证据IIa级，推荐级别B-R

Intraoperative ERAC Elements

ERAC术中要素

表2 列出了ERAC核心和推荐的术中要素。其目的是优化液体管理，预防椎管内麻醉引起的低血压，尽可能减少术中恶心和呕吐，采用多模式镇痛，支持早期母乳喂养和母婴接触。

表2. ERAC术中要素

建议

措施

评价

证据水平

优化静脉液体

●建议常规限制静脉输液量<3L

●发生出血的情况下，从ERAC液体管理方案转为出血的液体复苏方案

●与非产科腹部手术中的液体管理相比，剖宫产术中椎管内麻醉相关的低血压应主要通过使用血管活性药来调整，而不是液体输注

证据IIa级，推荐级别C-EO

在剖宫产术中，尚未确定理想的静脉输液方案

预防和治疗椎管内麻醉引起的低血压**

●目的是防止术中脊髓麻醉后恶心/呕吐及维持子宫胎盘灌注

●适当的预防性应用血管加压药物输注：例如苯肾上腺素(或去甲肾上腺素)

●椎管内麻醉相关的低血压主要是一种改变后负荷的生理现象

●子痫前期患者可能需要调整血管加压药物给药方案，因为椎管内麻醉的低血压程度可能低于非子痫前期患者

证据I级，推荐级别A

关于椎管内麻醉低血压的预防和治疗策略已得到充分研究，并具有高度的循证医学证据

患者宣教**

●积极保暖：

例如：静脉内液体加温器；充气式加温器

●术前主动升温

●保持理想的手术室内温度>72 oF/22 oC(联合委员会指导)

证据IIa级，推荐级别C-LD

优化子宫收缩药物的使用**

●建议使用最小剂量的子宫收缩药物以尽可能减少其副作用，同时维持产妇子宫张力

●合理使用子宫收缩药物

●在发生出血的情况下，从ERAC转换到术中出血的液体复苏方案

证据IIa级，推荐级别B-R

预防性使用抗生素**

●切皮前给予预防性抗生素(不要等到断脐后)

●遵循ACOG指南

证据I级，推荐级别A

术中及术后恶心呕吐的预防和治疗**

●预防性输注血管加压药物(见上图)以减少与低血压相关的IONV

●限制/避免手术医生进行子宫外置和腹腔盐水冲洗

●联合使用至少2种不同作用机制的预防性IV型止吐药

例如：

· 5HT- 3受体拮抗剂(如昂丹司琼4mg)

· 糖皮质激素(如地塞米松4mg)

· D2受体拮抗剂(如甲氧氯普胺10mg)

●委员会认为IONV /PONV是母亲的主要应激刺激，应避免发生。需要考虑IONV和PONV的不同病因和预防/治疗

●限制/避免子宫外置，以避免发生肠功能恢复延迟

●腹腔盐水灌洗可加重IONV和PONV

●地塞米松对迟发性PONV有效，而对IONV无效

●甲氧氯普胺对IONV有效，对PONV无效

证据I级，推荐级别B-R（预防术中术后恶心呕吐）

证据Ⅱb级，推荐级别C-LD（不进行子宫外置缝合）

采用多模式镇痛**

●椎管内长效阿片类药物。

例如：吗啡50~150㎍鞘内注射或硬膜外吗啡1~3mg

●在手术室内使用非阿片类镇痛药物，除非有禁忌证：

1)酮咯酸15~30mg于关腹后静注

2)术前、术后静脉使用或口服对乙酰氨基酚

●考虑使用局部伤口浸润麻醉或局部神经阻滞(如腹横面阻滞(TAP)、腰方阻滞(QLB))

●使用符合SOAP标准的镇痛剂量, 网络链接见下

●非阿片类镇痛最好在疼痛开始前使用

●可以对乙酰氨基酚纳肛，但其生物利用度较低

●对于不能使用吗啡或不能接受其他多模式镇痛方案或可能发生重度疼痛风险的患者，应考虑使用局部伤口浸润麻醉和其他区域阻滞以减少剖宫产术后疼痛

证据I级，推荐级别A

神经镇痛药吗啡、非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚的应用为高水平证据

剖宫产术中使用超前镇痛的研究证据不足

SOAP标准镇痛剂量的网络链接：

https://soap.org/grants/center-ofexcellence/

提倡母乳喂养和母婴接触**

●在手术室内应根据情况尽早进行母婴皮肤接触

●术中可能需要增加护士支持

●在进行皮肤接触时，根据医院规定情况选择新生儿安全的体位

●这是非麻醉护理团队的主要责任

●与母乳喂养一样，术中的皮肤接触也支持出生后黄金1h的概念

●提倡母婴的早期接触

●建议促进术中皮肤接触的技巧，包括移开心电图导线和电极到患者背部，以腾出胸部的空间；移动设备，为护理人员进行皮肤接触提供安全空间；保持产妇/新生儿体温(如：气体加温、加温毯)

证据IIa级，推荐级别B-R

延迟断脐

●ACOG建议足月和早产儿在出生后至少延迟30~60s剪断脐带

●好处:

足月:改善铁的储存，促进发育;

早产:改善血液循环，减少输血，降低坏死性小肠结肠炎和脑室出血的风险

●不增加产妇出血或输血的风险

●缩宫素的使用应该在婴儿出生后开始

●实现延迟断脐可能因机构设置的不同而不同

●在某些情况下(如母亲情况不平稳，胎儿/新生儿需要立即复苏等)应立即断脐；见ACOG意见684)

证据I级，推荐级别B-R

Postoperative ERAC Elements

ERAC术后要素

表3 列出了ERAC核心和推荐的术后要素。这些术后要素的目标包括早期哺乳以减少剖宫产术后代谢应激、提供多模式镇痛促进早期下床活动、消除身体因素造成的早期活动障碍以尽早出院。

表3. ERAC术后要素

建议

行动

评价

证据水平

早期进食**

●进入PACU后60min内摄入冰块和/或水

●一旦缩宫素输注完毕，肝素/生理盐水尽早封管，以免补液过多引起排尿

●如果可能，最好在剖宫产后4h内给予常规饮食

早期进食的好处:

●促进肠道功能恢复

●缩短住院时间

●不增加并发症发生率

●降低术后恶心或呕吐风险

●术后分解代谢改善

●提高胰岛素敏感性

●降低手术应激反应

证据Ⅱb级，推荐级别C-EO

剖宫产术分娩的证据水平低

控制血糖

●理想情况下，糖尿病患者应该被安排为当天的第一个病例

●维持正常血糖(<180~200 mg/dL)；按医院规定检查产妇/新生儿血糖

●高血糖(>180~200 mg/dL)与不良预后相关，包括感染和伤口愈合延迟

证据I级，推荐级别B-R

早期活动**

●运动功能恢复后应尽快下床活动

术后0~8h：

•坐在床边、

•下床到椅子上

•步行（可忍受情况下）

术后8~24h：

•步行（可忍受情况下）

•在大厅内行走1~2次(或更多)

术后24~48h：

•在大厅内行走3~4次(或更多)

•离开床8h

早期的活动减少:

•胰岛素抵抗

•肌肉萎缩

•缺氧

•静脉血栓栓塞

•住院时间长

只有在运动功能充分恢复后才能走动

妨碍早期下床活动的因素:

•静脉输液管和杆

•尿导管

•疼痛控制不佳

•镇静状态

•术后恶心呕吐

•头晕

•肌力恢复慢

证据I级，推荐级别B-NR

延长休息时间**

●优化睡眠和休息

●限制不必要的干扰。例如:整体的干预措施(生命体征的评估与镇痛管理) ；定时口服镇痛药(如非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚)同时使用

●进行适当的术后监测

●疲劳可能对认知功能产生负面影响，增加抑郁情绪，加重疼痛，损害母婴关系，并可能增加呼吸抑制的风险

●参见SOAP椎管内吗啡监测共识

证据Ⅱb级，推荐级别C-LD

促进肠功能恢复

●减少阿片类药物应用

●考虑嚼口香糖

●多种肠内药物是有效的，例如：多库酯钠、聚乙二醇、二甲基硅油

●消除影响快速康复和早期下床活动的因素

证据IIb级，推荐级别C-EO

剖宫产术分娩的证据水平低

早期拔除导尿管**

●产后6~12h应拔除导尿管

●建立适当的拔管标准，处理拔管后的尿潴留

益处包括:

•改善行走能力

•缩短住院时间

•降低有症状的尿路感染的发生率

●较早拔除导尿管可能导致尿潴留率增加并需要再次导尿

●椎管内使用局麻药和阿片类药物的剂量可延长导管拔出时间

证据IIb级，推荐级别C-EO

剖宫产术分娩的证据水平有限

预防静脉血栓栓塞**

●遵守每年ACOG和ACCP发布的临床指南

●剖宫产手术使静脉血栓栓塞的风险成倍增加，但其他健康的患者风险较低

●ACOG建议对未使用药物预防血栓的妇女使用血栓栓塞物理预防装置

证据IIa级，推荐级别B-NR

多模式镇痛**

多模式镇痛方案包括:

•椎管内低剂量长效阿片类药物，如吗啡(见上文)
•非甾体抗炎药
•对乙酰氨基酚
•局部麻醉技术

例如：

•扑热息痛650~1,000mg/6h。

•在手术室分娩后静脉给予15~30mg酮铬酸(见上文)后继续布洛芬600mg/6h，或其他非甾体类抗炎药(如萘普生500mg/12h口服)

•羟考酮每4h或必要时口服2.5 ~5 mg

•如所示，预先或补救区域阻滞(见注释)

多模式镇痛应用于:

•减轻疼痛
•尽早下床活动
•减少术后静脉阿片类药物的用量
•减少住院期间阿片类药物的使用
•减少出院后阿片类药物的使用

阿片类药物与恶心/呕吐、镇静、疲劳、肠梗阻、便秘、滥用/成瘾风险相关

•多模式镇痛(包括非甾体类抗炎药)可减少阿片类药物的副作用30~50%

•参见SOAP委员会指南, 网络链接见下

•预期管理（见患者材料1和2）

•外周神经阻滞（例如TAP或者QLB）和持续伤口浸润镇痛可以作为不能使用椎管内吗啡时的镇痛选择，或者作为出现疼痛时的补救措施

•如果给了椎管内吗啡或者间断给NSAID药物加对乙酰氨基酚，再给TAP并不能提高镇痛效果

•加巴喷丁作为剖宫产术后常规镇痛药物作用有限，但对于择期手术患者可能有效，但禁忌与美沙酮合用或在QT间期延长的患者使用

证据I级，推荐级别A

神经镇痛药吗啡、非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚的应用为高水平证据

SOAP委员会指南的网络链接：

https://soap.org/grants/center-of-excellence

早期出院**

●术前就应制定出院计划及术后护理

●使用量化指标来监测患者的康复进程，以满足早期出院标准

●尽早建立以患者为中心的目标

●理想情况下，术后第一天的出院计划应包括儿科、哺乳期和避孕计划

●在出院时应考虑个性化和以患者为中心的阿片类药物处方

证据IIb级，推荐级别C-EO

纠正贫血**

●筛查和纠正贫血

●术中出血多的患者，应术后第1天或第2天常规血红蛋白检查

证据IIa级，推荐级别B-R

母乳喂养支持**

●根据专业指南提供强有力的泌乳支持

●应该在出生后立即开始皮肤接触，并在整个住院期间持续

•最初的皮肤接触应不间断，直到第一次母乳喂养完成

•对于配方奶喂养的婴儿，最初的皮肤接触应不间断地持续至少1h

•应鼓励母亲在住院期间第一次皮肤接触后尽可能地继续这样做

●提供哺乳咨询和教育材料(联合国儿童基金会和世卫组织婴儿友好医院倡议的联合声明中记载的成功哺乳的10个步骤)

证据IIa级，推荐级别B-R

推荐级别和证据水平

针对每个建议都进行了文献回顾。评估了每个核心要素的现有证据，因为它们与剖宫产术后产妇和新生儿的快速康复相关。基于现有的最佳证据，我们将2016年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(ACC/AHA)临床指南建议的分类系统1应用于每一个核心要素的推荐。该分类系统可在附录中找到。

附. ERAC要点小结

术前

术中

术后

ERAC核心要点

•缩短禁食间隔

•给负荷量的无颗粒碳水化合物饮料

•患者教育

ERAC推荐要点

•力推哺乳/母乳喂养并做好准备

*最大限度纠正贫血

ERAC核心要点

•预防脊髓麻醉引起低血压

•维持常温

•抗生素预防

•预防术中、术后恶心呕吐

•多模式镇痛

•促进母乳喂养和尽早母婴皮肤接触

•合理使用子宫收缩药物

ERAC推荐要点

•优化静脉输液

•延迟断脐

ERAC核心要点

•尽早饮食

•尽早运动

•保证休息

•尽早去除导尿管

•多模式镇痛

•尽早出院

•静脉血栓栓塞预防

•恢复贫血治疗

•促进母乳喂养

ERAC推荐要点

•血糖控制

•促肠蠕动恢复

参考文献

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完

中文引用｜张瑾, 朱斌, 蔡贞玉, 李可可. 指南针┃ SOAP(2019): 剖宫产术后快速康复共识. J NPLD-GHI. 2020 Nov 17;8(5):17.

英文引用｜ Zhang J, Zhu B, Cai ZY, Li KK. SOAP(2019): Enhanced Recovery After Cesarean (ERAC) Consensus Statement. J NPLD-GHI. 2020 Nov 17;8(5):17.

Journal of No Pain Labor & Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

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