早期流产的最佳处理方法是什么？ 中华医学会围产医学分会

早期流产的最佳处理方法是什么？

发布时间： 2021-09-29 10:52:55 浏览次数： 8288 次 来源：英国医学杂志中文版

徐婷婷 译

刘兴会 校

四川大学华西第二医院妇产科

早期流产是指妊娠≤13周时发生的流产1，是一种除了造成出血和疼痛等生理效应外，还可能对女性产生毁灭性心理影响的重大生活事件2。在月经推迟、妊娠测试呈阳性的女性中，有四分之一最终会发生早期流产3。在英国，每年约有12.5万例早期流产，其中有5万例需住院治疗4。

早期流产通常在患者发生阴道流血或腹痛等症状后，通过盆腔超声检查确诊。完全流产患者体内的妊娠组织已完全排出，一般保守治疗，无需进一步干预；而稽留流产或不全流产（框图1）则需进一步干预治疗。全麻手术曾是流产的标准治疗方法6，但现在有了更广泛的选择（图1）3。在过去的20年里，流产的治疗已经开始向个体化护理、临床医生和患者共同决策的方向转变。一项纳入312例女性的前瞻性队列研究发现：多达70%的流产者选择期待治疗，即等待自然流产7。女性可能对流产的治疗时间有自己的偏好，或可能担忧手术和未来的生育能力。

框图1:早期流产的类型

稽留流产：宫腔内妊娠组织完整且无胎心搏动，可能会有轻微临床症状。

不完全流产：超声显示部分组织已排出宫腔5，通常伴有腹痛及阴道流血。

图1 流产管理方案

目前仍不确定不同情况下的首选方案，并且难以定义最有意义的结局，尤其是以女性角度考虑这些问题时。

不确定性的证据是什么?

不同选择的风险和收益

我们发现有三篇Cochrane综述比较了两种或多种早期流产的处理方法。总的来说，手术治疗比药物治疗和期待治疗的成功率更高（图2）。最近的一篇Cochrane综述（共纳入24项研究，5 577名女性）研究发现期待治疗、药物治疗及手术治疗三种方法治疗完全流产的相对成功率分别为58%、81%和96%6。我们发现期待治疗、药物治疗及手术治疗三种治疗方法在患者后续生育能力6、女性满意度6及心理健康8方面无显著差异，尽管这一证据等级有限且质量较低6。一项网状meta分析发现，药物治疗和手术治疗在实现孕早期将宫内组织彻底排出和副作用（如恶心、呕吐和腹泻）的严重程度方面，效果相近9。

图2 早期流产管理的系统回顾和随机对照试验的图表概述

你需要知道的内容

英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南推荐：若早期流产无相关并发症，可在确诊后期待治疗7~14天等待自然流产。

米索前列醇的药物治疗与手术治疗的成功率相当，但尚不确定米索前列醇的最佳给药方案、给药途径以及和米非司酮联合用药的疗效。

研究结果的循证证据受妊娠女性的主观选择、满意度和流产后的生育能力等影响

系统回顾和随机对照试验重点将妊娠组织完全排出和减少计划外手术作定义为治疗成功。许多女性想要及时治疗流产10。不同研究中用于评估妊娠组织完全排出的定义和时间间隔不同。重要的是，时间间隔越长，期待治疗和药物治疗的成功率越高。在流产研究中，主要结局和次要结局的报道以及用于它们的评估方法存在很大的异质性11。一项Cochrane综述报道（共纳入7项RCT，1 521例女性）：与手术治疗相比，期待治疗在2周和6~8周发生不全流产风险更高，计划外手术清宫率更高，出血更多并且输血的发生率较高（循证学证据质量为中到高级）12；但期待治疗花费较低。然而，一项随机对照试验发现（共纳入360例参与者），两种治疗在6周时妊娠组织能否完全排出方面无统计学差异13。

期待治疗

目前仍不确定患者应尝试进行期待治疗的持续时间。英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南推荐超声确诊流产后，可进行7~14天的期待治疗1。但出血过多者除外，因为她们可能需要紧急手术。美国妇产医师协会（ACOG）指南认为：长达8周的期待治疗可达到约80%的成功率14。如果期待治疗不成功，患者可以考虑接受药物或手术治疗1。

药物治疗

Cochrane综述发现使用不同的米索前列醇治疗方案治疗流产的有效性无统计学差异6。尚不确定米索前列醇的最优给药途径（经阴道或口服），及联用米非司酮的作用15。PreFaiR试验发现（共300例参与者），与单独使用米索前列醇相比，在米索前列醇经阴道给药（800 µg）前口服米非司酮（200 mg）排出妊娠组织的可能性更高16。NICE和ACOG指南目前推荐：对稽留流产者处方米索前列醇经阴道用药（800 µg），不全流产者处方米索前列醇经阴道重复用药（600或800 µg）1,14。在PreFaiR试验发表后，ACOG还建议在米索前列醇用药前24小时口服200 mg米非司酮14。

手术治疗

清宫术包括全身麻醉下吸刮术和在门诊手术室局麻下进行的吸宫术。有相关临床试验比较了两种手术方法的成本、安全性和有效性，但缺乏可得出确切结论的数据17,18,19，而且两种方法在妊娠组织完全清除方面似乎同样有效。很少有患者出现并发症和需要再次手术，不过仍可能出现较为严重的并发症（如出血，感染和子宫穿孔）17。

正在进行的研究能否提供相关证据?

我们以"流产处理/治疗"为关键词检索了世界卫生组织国际临床试验注册平台和clinicaltrials.gov网站，发现了5项正在进行的试验20,21,22,23,24：其中三项试验研究了药物治疗中不同的给药方案和给药途径。我们在英国负责其中一项试验（MIFEMISO试验，目标人群710名参与者；ISRCTN: 17405024），另外一项试验研究药物治疗和手术治疗后下一次妊娠的时间，最后一项试验比较了局部利多卡因与安慰剂凝胶在清宫术中的使用。

我们期待这些临床试验可以提供循证证据，以帮助女性和临床医生选择最佳治疗方案。

鉴于不确定性，我们该怎么办?

对于早孕期发生腹痛或阴道出血的女性，NICE指南建议立即转诊至当地早孕诊所进行妊娠的超声评估1。

治疗方法的选择取决于患者意向和临床病情。大量出血或血流动力学不稳定女性首选急诊清宫术。

NICE指南推荐进行7~14天的期待治疗，而出血或出血高风险、孕早期有创伤史或有感染迹象者不推荐期待治疗1。

要认识到这对女性来说可能是一个艰难的时期，并对她们的需求和治疗意向体察入微。为治疗早期流产提供准确、一致的信息，包括每一种治疗方案包含什么，以及每一种方案的持续时间。

大多数女性对于如何处理流产有自己的偏好1。对有些女性来说，经历疼痛和出血让她们意识到已经流产并感到悲伤。而另一些女性可能因为害怕药物或手术干预而希望选择期待治疗。还有一些女性希望尽快解决流产问题，但又不想做手术，因此药物治疗对她们而言可能是正确的选择。不过也有些女性想尽快处理本次流产而选择手术治疗3。患者应该充分了解手术和全身麻醉的相关风险。

应尊重患者的决定，清楚地解释选定的治疗方案，并在需要时提供支持。可以向患者及其家人介绍相应的慈善机构，如流产协会（"患者信息资源"框图）。早期流产患者可能需要较长的时间来考虑她们的治疗方案，而相关治疗的文字介绍可能有助于为她们提供更多的信息并做出选择。如果妇女表达了对未来能否怀孕的担忧，应告知流产治疗很少影响再次受孕率。一些女性希望知道在流产后多久可以开始再次备孕，医生应让她知道，一旦她从早孕诊所出院，就可以开始备孕。

搜索策略和研究选择

我们在Cochrane图书馆检索了关于"早期流产"和"早期妊娠失败"管理的系统评论。如果没有Cochrane综述，我们会在PubMed上搜索其他系统综述和常用治疗的个体化随机对照试验。优先选择最近发表的研究。

患者如何参与本文创作

我们在一家大型教学医院的门诊调查了10位有复发性流产史的女性，询问她们在流产过程中最大的不确定因素。她们的回答显示，患者的选择对于流产治疗方案的权衡是最重要的。因此，本文确保以患者的选择为中心主题。

对未来研究的建议

大样本、严格施行的随机对照试验应该比较同一治疗的不同方案。例如，比较期待治疗的不同持续时间和药物治疗的不同治疗处方。

人群：早孕期流产患者（妊娠≤13周）

干预：流产的期待治疗、药物治疗或手术治疗

比较指标：流产药物或手术治疗的其他方案（如比较药物治疗方案中米非司酮和米索前列醇联用与单独米索前列醇治疗；全麻下吸刮术和吸宫术）

结局：标准化的结果评估，如随机化后7天妊娠组织完全排出或需进行计划外手术的差异。

此外，还需要通过制定一组核心结局，确定标准化的以患者为中心的临床结局。

学以致用

阅读本篇文章后，您将为早期流产女性选择何种治疗方案?

在您当地的早孕诊所，目前有哪些流产的管理方法?每种方法都涉及哪些过程?

患者须知

约四分之一的妊娠女性会发生流产

大多数女性在流产后仍可正常妊娠

可以和医生讨论你的治疗方案，包括每个方案的利弊

一般来说，流产有三种常用的临床治疗方案

       1.期待治疗——等待自然流产

       2.药物治疗——药物促进流产发生

       3.手术治疗——在局麻或全麻下接受一个小手术

目前指南推荐：早期流产若无相关并发症，可在确诊后的1~8周内进行期待治疗

与其他方法相比，手术可以更快速地解决流产问题，但罕见情况下它也可能带来严重的风险。期待治疗和药物治疗的完全流产率与手术治疗相近，但耗时长，甚至有可能后期仍需要手术治疗

与你的医生讨论治疗意向以做出最合适的临床选择

患者教育信息资源

NHS: https://www.nhs.uk/conditions/miscarriage

概述、症状、原因、诊断、发生的情况、术后护理和预防信息

NICE: https://www.nice.org.uk/guidance/cg154/ifp/chapter/About-this information

关于流产及其临床管理的信息

流产协会:https://www.miscarriageassociation.org.uk/

为受到流产影响的人提供支持和信息

BMJ 2020;368:l6438

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