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发卡状切口掀盖式皮瓣在项背部巨大脂肪垫整形术中的应用

来源：泰然健康网时间：2024年12月06日 12:15

张明月1，陈王浩男1，舒飞鸿2，刘野1，陶科融1，张驰1，游兴1，孙广峰1

1. 遵义医科大学第二附属医院烧伤整形外科（贵州遵义 563003）

2. 遵义医科大学第一临床学院（贵州遵义 563003）

基金项目：贵州省科技计划项目（黔科合基础-ZK［2022］一般 629）；遵义市科技计划项目［遵市科合HZ字（2020）58号］；遵义医科大学2018年度学术新苗培养及创新探索专项项目［黔科合平台人才（2018）5772-065］

通信作者：孙广峰

关键词：巨大脂肪垫；项背部；发卡状切口；掀盖式皮瓣；整形术

引用本文： 张明月, 陈王浩男, 舒飞鸿, 等. 发卡状切口掀盖式皮瓣在项背部巨大脂肪垫整形术中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(9): 1133-1137. doi: 10.7507/1002-1892.202305016

摘要

目的

探讨采用发卡状切口掀盖式皮瓣行项背部巨大脂肪垫整形术的疗效。

方法

2019年3月—2023年3月，收治10例项背部巨大脂肪垫患者。男1例，女9例；年龄39～57岁，平均52岁。患者项背部软组织隆起，MRI提示皮下脂肪增厚，项背部脂肪垫纵轴长度10.0～25.0 cm，平均14.1 cm；横轴长度6.0～15.0 cm，平均10.8 cm；脂肪厚度2.5～5.1 cm，平均3.9 cm。全身麻醉下患者取俯卧位，作发卡状切口，掀起皮瓣切除病灶行后项背部整形术。术后每2天换药。

结果

手术时间35～110 min，平均72 min；术中出血量35～80 mL，平均49.5 mL。术后2～5 d拔除引流管，平均3.4 d。切口均Ⅰ期愈合，无切口裂开、感染、皮下淤血、血肿等相关并发症发生。患者均获随访，随访时间2～24个月，平均12个月。患者项背部术区形态良好；切口瘢痕不明显，术后2个月根据温哥华瘢痕量表评估标准，切口瘢痕评分为3～5分，平均3.7分；颈部活动良好。随访期间无复发。

结论

采用发卡状切口掀盖式皮瓣行项背部巨大脂肪垫整形术具有充分显露脂肪垫、切口隐蔽、操作简便以及术后项背部形态自然等优点。

正文

项背部脂肪垫是一种良性肿瘤，俗称“富贵包”，通常指颈后侧和背部区域皮下脂肪增厚，体表标记上界主要位于C3或C4、下界主要位于T3[1]，呈半球状或卵圆状软组织隆起，色泽与正常皮肤一致，触诊质地较硬，与周围组织边界不清，活动性差，基底常深达肌层。其不仅严重影响患者颈部外观，而且还可能导致颈部活动受限，严重者局部会产生如颈肩部位肌肉酸痛、僵硬等压迫感[2]。目前临床治疗主要采用手术切除病灶，手术切口多设计为横形、纵形与L形。对于项背部巨大脂肪垫，经横形切口手术存在病灶暴露不足、切除困难的问题，需延长切口且术后残留直线瘢痕；而纵形切口与L形切口存在张力大、瘢痕明显的缺点[3]。为避免上述问题，我们提出发卡状切口掀盖式皮瓣手术，2019年3月—2023年3月临床应用治疗10例项背部巨大脂肪垫患者，获得满意效果。报告如下。

1、临床资料

1.1、一般资料

本组男1例，女9例；年龄39～57岁，平均52岁。身体质量指数21.3～28.9 kg/m2，平均25.1 kg/m2。入院查体：患者项背部软组织隆起，触诊质地韧，与周围组织边界不清，活动性差，伴颈肩部酸痛不适，均影响仰卧姿势及睡眠。颈部MRI示皮下脂肪增厚，项背部脂肪垫纵轴长度10.0～25.0 cm，平均14.1 cm；横轴长度6.0～15.0 cm，平均10.8 cm；脂肪厚度2.5～5.1 cm，平均3.9 cm。其中1例女性患者伴人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染。

1.2、手术方法

于患者站立正视前方体位，设计发卡状切口掀盖式皮瓣，结合术前MRI测量结果标记病灶切除范围，遵循切口隐蔽且避免直线切口瘢痕设计原则，以脂肪垫横轴两端约齐平C7下缘为起止点，顺皮纹方向设计圆弧形切口，切口长度约为脂肪垫横轴宽度。

全身麻醉下，患者取俯卧位。于设计切口周围多点皮下注射1∶20万U肾上腺素生理盐水，切开皮肤，于真皮下脂肪浅层向顶枕部方向掀起皮瓣，皮瓣纵径为脂肪垫纵轴长度的2/3，横径与脂肪垫横轴宽度一致。于真皮下脂肪浅层向背部游离皮下，充分显露脂肪垫并根据标记范围彻底切除，深达肌肉深筋膜浅层，切除多余皮下脂肪及赘皮，使项背部皮肤紧张度适当提高，确保皮瓣回盖后颈部、肩部及背部皮肤平整，无台阶感、过渡自然。经后正中、侧方位观察项背部线条优美后，术区彻底缝扎及电凝止血，皮下放置负压“十”字引流管1枚，逐层缝合关闭切口。见图1。

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图 1发卡状切口掀盖式皮瓣行项背部脂肪垫整形术示意图 a. 发卡状皮肤切口；b. 游离项背部皮下，掀起皮瓣；c. 充分暴露脂肪垫；d. 根据标记范围彻底切除脂肪垫；e. 切除病灶后术区视野；f. 关闭切口

1.3、术后处理

术后加强护理，注意术区有无活动性出血，避免项背部长时间受压；不使用抗生素，每2天切口换药1次；待24 h引流量<20 mL时，拔除引流管；术后12 d拆线。

2、结果

本组手术时间35～110 min，平均72 min；术中出血量35～80 mL，平均49.5 mL。术后2～5 d拔除引流管，平均3.4 d。切口均Ⅰ期愈合，无切口裂开、感染、皮下淤血、血肿等相关并发症发生。患者均获随访，随访时间2～24个月，平均12个月。患者项背部术区形态良好，与周围组织过渡自然，无凹凸不平现象；切口瘢痕不明显且可隐蔽于衣领内，术后2个月根据温哥华瘢痕量表评估标准[4]，切口瘢痕评分3～5分，平均3.7分。颈部活动良好，活动受限明显好转。随访期间患者均无复发。

3、典型病例

患者　女，57岁。因发现项背部软组织肿物10年入院。入院查体：项背部可见软组织隆起，与周围组织无明显界限，表面皮肤颜色正常，触诊病变处质韧、活动性差。颈部MRI检查示双侧颈后部皮下脂肪增厚，脂肪垫纵轴长度13.6 cm，横轴长度12.0 cm，脂肪厚度3.5 cm。全身麻醉下，采用发卡状切口掀盖式皮瓣行项背部脂肪垫整形术。术后3 d拔除引流管，12 d拆线，切口Ⅰ期愈合。随访2个月，局部瘢痕不明显且可隐蔽于衣领内，项背部术区形态良好，与周围组织过渡自然，切口瘢痕评分为4分。见图2。

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图 2 典型病例 a、b. 术前项背部侧面及正面外观；c. 术前MRI；d. 术前切口设计；e、f. 术中掀开颈部皮瓣并切除脂肪垫；g、h. 术后1个月项背部侧面及正面外观

4、讨论

国外研究报道项背部脂肪垫多见于HIV感染患者[5-6]，被认为与抗逆转录病毒治疗导致的局部异常脂肪沉积有关[7]；我国常见于超重人群[1]，长期项背部压迫摩擦是主要诱因，病程可长达数十年，因相关症状较轻微，常常被忽视。随着生活水平提高，人们对颈部关注度越来越高，对颈部整形有更多需求[8]。目前项背部脂肪垫的治疗主要有脂肪抽吸术和外科脂肪垫切除术2种方案[9]。但是项背部脂肪垫的脂肪抽吸不同于一般美容性抽脂，脂肪组织较硬，内含明显增厚、致密的纤维组织，操作难度较大，抽吸针难以切割分离脂肪组织、抽吸阻力较大，导致部分脂肪抽吸不完全，易出现凹凸不平外观或留存阶梯感；且抽吸针切割导致的血管损伤不能及时止血，术后出血时间长，容易出现皮下血肿、血清肿、淤血[10]，需持续加压包扎2周、穿弹力衣1～3个月[11]，对患者依从性要求高。所以，有学者建议对于项背部脂肪垫，尤其是纵轴>10 cm者，选择手术切除，不仅操作简单，还能最大限度去除纤维脂肪组织，理论上可以降低复发率[12-13]。而且采用切开皮肤直视下分离病变脂肪组织，便于精准切除并调整局部皮瓣，恢复正常项背部外形，同时术野清晰、可充分止血，术后无需持续加压包扎。

切口瘢痕主要影响因素为切口对合平整度、张力、炎症，其中减张是减少切口瘢痕的最重要手段[14-15]。所以我们沿皮纹设计了发卡状切口，可以向头部掀起盖状皮瓣，便于充分暴露及彻底切除病灶，也利于暴露视野止血，灵活修剪多余赘皮，无张力对合切缘，最终为一圆弧形切口；使皮瓣回盖后颈部、肩部及背部皮肤平整、无台阶感、过渡自然，较横形切口张力更小，弧形流线美容效果更佳；皮肤间断缝合，术后切口愈合较好，不易发生增生性瘢痕[14, 16-17]，瘢痕不明显且能隐藏于衣领内。掀盖式皮瓣是创面局部一块自带血供的皮肤和皮下组织，属于随意型真皮下血管网皮瓣，由真皮血管网和真皮下血管网随意型非主流血供供血[18]。该皮瓣长宽比例可达1.5∶1[19]，也利于将切口设计于衣领下，再向颈侧掀起皮瓣充分暴露术野，切除病灶并整形后，调整并修剪掀起的随意皮瓣覆盖修复创面，术后皮瓣血运良好，皮肤质地颜色均与周围一致。

对于项背部巨大脂肪垫，设计发卡状切口掀盖式皮瓣进行整形术具有以下优点：① 便于分离掀开皮瓣以充分暴露肿物，分离富含纤维的脂肪垫组织较容易，切除多余赘皮后使项背部皮肤紧张度适当提高，展现背部流线变化。② 便于调整掀起皮瓣切缘，使其与背侧皮缘对合整齐，再结合逐层减张缝合，最大限度做到切口瘢痕细小、隐蔽，有效避免直线切口瘢痕，获得更佳的弧形流线美容效果。③ 术中便于止血，操作简单。④ 术后不影响患者社交活动。不足之处：① 皮瓣不能修剪太薄，需保留真皮下血管网层（厚0.6～1.0 cm），否则有切缘供血不足，致切口不愈合风险。② 关闭切口需逐层缝合，充分关闭死腔，否则有皮下淤血及血肿形成风险。③ 有细小瘢痕留存。

综上述，项背部巨大脂肪垫整形术中采用发卡状切口结合掀盖式皮瓣，具有切口隐蔽、可以充分显露脂肪垫、操作简便以及术后项背部形态自然等优点。

通信作者

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孙广峰，主任医师，整形外科学硕士研究生导师，遵义医科大学第二附属医院烧伤整形外科负责人。主要研究领域：显微手外科、皮瓣外科、整形外科、烧伤外科。发表论文44篇。主持完成科研课题3项，在研省科技厅课题1项，参与国自然2项，参编专著3部。获贵州省高等学校科学研究优秀成果奖二等奖、贵州省科学技术进步叁等奖、贵州省医学会科学技术进步叁等奖等多项学术奖励。学术兼职：中华医学会手外科学分会创面修复重建学组委员、中华医学会手外科学分会西部手外科学会常委、中国医师协美容与整形外科学会会员、中国医师协美容与整形外科学会手整形学组委员等。

第一作者

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