循证医学：证据的分类、分级与推荐

1、证据的分类、分级与推荐证据的分类、分级与推荐主要内容主要内容证据分类证据分类证据分级与推荐证据分级与推荐GRADEGRADE标准特点及应用标准特点及应用n1、飞速发展医疗科研（尤、飞速发展医疗科研（尤其是临床研究）导致大量科其是临床研究）导致大量科研成果产生研成果产生(海量信息）；海量信息）；全全球球23000余种生物医学期刊余种生物医学期刊每年发表数百万篇文献每年发表数百万篇文献 n2、教科书及专著升级更新、教科书及专著升级更新速度远远落后于科研成果的速度远远落后于科研成果的产生产生n3、有限个人精力：、有限个人精力：如如365365天天每天阅读每天阅读1919篇文章，才能全篇文章，才能全面

2、了解本领域进展。面了解本领域进展。n4 4、质量高低不一（技术、方、质量高低不一（技术、方法和手段？）法和手段？） 如何认真、慎重地如何认真、慎重地将在临将在临床研究中得到的床研究中得到的最新、最最新、最佳佳的证据用于处理各个个的证据用于处理各个个别的病人？别的病人？循证医学证据分类、分级循证医学证据分类、分级与推荐的标准和方法与推荐的标准和方法 证据分类证据分类一、按研究方法分类一、按研究方法分类1、原始研究证据（、原始研究证据（primary research evidence）指直接在受试者中进行单指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，个有

3、关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论进行统计学处理、分析、总结后得出的结论 观察性研究观察性研究（未向受试者施加干预措施）（未向受试者施加干预措施）试验性研究试验性研究（给予受试者一定的干预措施）（给予受试者一定的干预措施）队列研究队列研究随机对照研究随机对照研究病例对照研究病例对照研究交叉试验交叉试验横断面调查横断面调查自身前后对照研究自身前后对照研究描述性研究描述性研究非随机同期对照研究非随机同期对照研究病例系列病例系列个案报道个案报道2 2、二次研究证据（、二次研究证据（secondary research evidences

4、econdary research evidence）指尽可能全面指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得的证据。的证据。 系统评价系统评价(systematic review ,SR)/Meta(systematic review ,SR)/Meta分析分析 临床实践指南临床实践指南(clinical practice guidelines, GCP)(clinical practice guide

5、lines, GCP) 临床决策分析临床决策分析(clinical decision analysis)(clinical decision analysis) 临床证据手册临床证据手册(handbook of clinical evidence)(handbook of clinical evidence) 卫生技术评估卫生技术评估(health technology assessment, HTA)(health technology assessment, HTA) 实践参数（实践参数（practice parameterpractice parameter）二、按使用者需求分类二、按使

6、用者需求分类政策制定者政策制定者研究者研究者卫生保健人员卫生保健人员患者和公众患者和公众人群人群政府官员、机构负责政府官员、机构负责人、团体领袖等人、团体领袖等基础、临床、教学基础、临床、教学研究者等研究者等临床医生、护士、临床医生、护士、医学技术人员等医学技术人员等普通民众、患病人群和健普通民众、患病人群和健康人群康人群来源来源法律、法规、报告法律、法规、报告原始研究证据为主原始研究证据为主（原始研究、方法（原始研究、方法学研究等）学研究等）二次证据为主二次证据为主（指南、摘要、（指南、摘要、手册等）手册等）科普材料、健康教育材料、科普材料、健康教育材料、大众媒体为主（电视、广大众媒体为主（

7、电视、广播、网络、报纸）播、网络、报纸）特点特点关注宏观层面，侧重关注宏观层面，侧重国计民生，解决复杂国计民生，解决复杂重大问题重大问题关注中观层面，侧关注中观层面，侧重科学探索，解决重科学探索，解决研究问题研究问题关注微观层面，关注微观层面，侧重实际应用，侧重实际应用，解决专业问题解决专业问题关注微观层面，侧重个人关注微观层面，侧重个人保健，解决自身问题保健，解决自身问题证据分级与推荐证据分级与推荐证据分级与推荐证据分级与推荐要实现科学高效的决策，使用者不必花费大量时间和精力检索和要实现科学高效的决策，使用者不必花费大量时间和精力检索和评价证据质量（评价证据质量（quality of evi

8、dence）,只需要充分利用研究人只需要充分利用研究人员预先确立证据分级标准和推荐意见，参考各种高质量证据帮助员预先确立证据分级标准和推荐意见，参考各种高质量证据帮助科学决策。科学决策。 证据使用者证据使用者证据研究者证据研究者研究人员在创建和推广证据分级标准和研究人员在创建和推广证据分级标准和推荐意见时，必须推荐意见时，必须力图避免偏倚和多变，力图避免偏倚和多变，以减少误导和滥用以减少误导和滥用 实现科学高效实现科学高效的决策的决策2020世纪世纪6060年代，美国两位社会科学家年代，美国两位社会科学家CampbellCampbell和和StanleyStanley首次提出首次提出了研究证据

9、分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。19721972年，英国医生年，英国医生Archie CochraneArchie Cochrane的经典著作的经典著作疗效与效益：健疗效与效益：健康服务中的随机反映康服务中的随机反映更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生资更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生资源合理配置、高效使用的深刻反思。源合理配置、高效使用的深刻反思。 19791979年，加拿大定期体检特别工作组（年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Exa

10、mination ,CTFPHE）首次对研究证据进行首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。分级并给出推荐意见。此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。 证据分级起源及问题证据分级起源及问题一、CTFPHE标准水平水平定义定义级别级别定义定义至少一项设计良好的随机对照试验至少一项设计良好的随机对照试验A A考虑该疾病的证据充考虑该疾病的证据充分分11设计良好的队列或病例对照研究，尤其来设计良好的队列或病例对照研究，尤其来自多个中心或研究组自多个中心或研究组B

11、 B考虑该疾病的证据尚考虑该疾病的证据尚可可22在时间和地点上设置了对照的研究，不管在时间和地点上设置了对照的研究，不管是否有干预措施是否有干预措施C C考虑该疾病的证据缺考虑该疾病的证据缺乏乏基于临床研究、描述性研究基于临床研究、描述性研究 或专家委员会或专家委员会的报告，或权威专家的意见的报告，或权威专家的意见D D不考虑该疾病的证据不考虑该疾病的证据尚可尚可E E不考虑该疾病的证据不考虑该疾病的证据充分充分但该标准仍存在以下几点不足：但该标准仍存在以下几点不足：样本量小、质量低的样本量小、质量低的RCT也属于也属于级证据吗？级证据吗？结果相互矛盾的结果相互矛盾的RCT仍然属于仍然属于级证

12、据吗？级证据吗？高质量的观察性研究仍属于高质量的观察性研究仍属于级证据吗？级证据吗？二、二、ACCPACCP标准标准水平水平定义定义级别级别定义定义有确定结果的大样本有确定结果的大样本RCT(RCT(、型错误型错误都较低都较低) )A A至少一项至少一项级试验支级试验支持持结果不确定的小样本结果不确定的小样本RCT(RCT(、型错误型错误都较高都较高) )B B至少一项至少一项级试验支级试验支持持非随机的同期对照试验非随机的同期对照试验C C只有只有、级证级证据支持据支持非随机的历史对照试验非随机的历史对照试验无对照的系列病例报道无对照的系列病例报道点评：以上两套系统产生于点评：以上两套系统产

13、生于2020世纪世纪70-8070-80年代，此时正年代，此时正是国际临床流行病学和卫生技术评估产生是国际临床流行病学和卫生技术评估产生 发展、医学发展、医学科研方法逐渐成熟、医学继续教育空前繁荣的时代。科研方法逐渐成熟、医学继续教育空前繁荣的时代。加拿大研究人员首次从试验设计角度对证据进行分级，加拿大研究人员首次从试验设计角度对证据进行分级，明确提出研究证据要优于专家意见，这不仅成为医学工明确提出研究证据要优于专家意见，这不仅成为医学工作者决策的重要依据，也成为后来诞生的循证医学的基作者决策的重要依据，也成为后来诞生的循证医学的基本理念之一。本理念之一。三、三、AHRQAHRQ标准标准199

14、2年，美国卫生保健政策研究所（年，美国卫生保健政策研究所（Agency for Care Policy and Research, AHCPR,现更名现更名Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）制定的临床实践指南，）制定的临床实践指南，将随机对照试验的将随机对照试验的Meta分分析作为最高级别的证据析作为最高级别的证据，并向全国推广，并向全国推广 水平水平定义定义级别级别定义定义aa随机对照试验的随机对照试验的Meta分析分析Aaabb至少至少1项随机对照试验项随机对照试验bbaa至少至少1项设计良好的非随机对照试验项设计良好的非随机

15、对照试验Baabb至少至少1项设计良好的准实验性研究项设计良好的准实验性研究bb设计良好的非试验性研究，如对照研究、相关性研究设计良好的非试验性研究，如对照研究、相关性研究和病例研究和病例研究C专家委员会报告、权威意见或临床经验专家委员会报告、权威意见或临床经验四、四、SIGNSIGN标准标准1996年，英格兰北部循证指南制定项目年，英格兰北部循证指南制定项目(North of England Evidence Based Guidelines Development Project，NEEBGDP)发布了其制定的发布了其制定的证据分级标准和推荐强度，将证据分级标准和推荐强度，将，这是英国继加

16、拿大和美国之后较系统全面发布自己的分级标，这是英国继加拿大和美国之后较系统全面发布自己的分级标准。准。2001年，苏格兰院际指南网络年，苏格兰院际指南网络(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)发布了更详细的证据分级和推荐强度发布了更详细的证据分级和推荐强度(表表38)。荷兰、新西兰、澳大利亚等国先后在临床指南中也引入或修订了各自的证荷兰、新西兰、澳大利亚等国先后在临床指南中也引入或修订了各自的证据分级和推荐标准。据分级和推荐标准。局限性：局限性：局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他领域局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他

17、领域 五、牛津大学循证医学中心标准五、牛津大学循证医学中心标准1998年，由临床流行病学和循证医学专家年，由临床流行病学和循证医学专家Bob Philips, Chris Ball, Dave Sackett等人共同循证制定新的分级标准，等人共同循证制定新的分级标准，2001年年5月正式发表于英国牛津循证医学中心的网络上。月正式发表于英国牛津循证医学中心的网络上。该标准首次在证据分级的基础上整合分类概念，涉及治疗、预防该标准首次在证据分级的基础上整合分类概念，涉及治疗、预防、病因、危害、预后、诊断、经济学分析七个方面，更具有针对、病因、危害、预后、诊断、经济学分析七个方面，更具有针对性和适应性

18、性和适应性循证医学教学和循证临床实践中公认的经典标准循证医学教学和循证临床实践中公认的经典标准循证教科书和循证期刊使用最为广泛的标准，循证教科书和循证期刊使用最为广泛的标准，由于其过于复杂和繁琐，初次接触循证医学的医生或学生难于理由于其过于复杂和繁琐，初次接触循证医学的医生或学生难于理解和掌握。解和掌握。182022年6月15日【共同特点共同特点】：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。但最大的不足时内容复杂、应用局限、标见的强度与证据级别对应。但最大的不足时内容复杂、应用局限、标准各异。准各异。六、六、GRADEG

19、RADE标准标准针对当前证据分级与推荐意见存在的不足，针对当前证据分级与推荐意见存在的不足， 2000年，包括年，包括WHO在内的在内的19个国个国家和国际组织共同创立家和国际组织共同创立“推荐分级的评价、制定与评估推荐分级的评价、制定与评估”(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)工作工作组，由组，由67名包括临床指南专家、循证医学专家、各个标准的主要制定者及证据研名包括临床指南专家、循证医学专家、各个标准的主要制定者及证据研究人员构成。究人员构成。该工作组循证制定出国际统一的证据质量分级

20、和推荐强度系统，并于该工作组循证制定出国际统一的证据质量分级和推荐强度系统，并于2004年正式年正式推出。推出。评价：这是第一个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准，以易于评价：这是第一个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准，以易于理解、方便使用为特点。理解、方便使用为特点。认可度：由于其更加科学合理，过程透明，适用性强，目前包括认可度：由于其更加科学合理，过程透明，适用性强，目前包括WHO和和Cochrane协作网在内的协作网在内的28个国际组织、协会已经采纳个国际组织、协会已经采纳GRADE标准，已成为证据标准，已成为证据发展史上的里程碑事件。发展史上的里程碑事件。 2

21、004年年GRADE证据分级及推荐强度证据分级及推荐强度证据水平证据水平具体描述具体描述推荐级别推荐级别具体描述具体描述高高未来研究几乎不可能改变现有疗效评未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度估结果的可信度强强明确显示干预措施利明确显示干预措施利大于弊或弊大于利大于弊或弊大于利中中未来研究可能对现有疗效评估有重要未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度影响，可能改变评价结果的可信度弱弱利弊不确定或无论质利弊不确定或无论质量高低的证据均显示量高低的证据均显示利弊相当利弊相当低低未来研究很有可能对现有疗效评估有未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可

22、信度的可重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大能性较大极低极低任何疗效的评估都很不确定任何疗效的评估都很不确定GRADEGRADE标准特点及应用标准特点及应用一一 GRADEGRADE标准特点标准特点证据质量证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；推荐强度推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；反映一指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度项干预措施是否利大于弊的确定程度 【GRADE标准的特点和优势标准的特点和优势】1. 由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定；由一个具有广泛代表性的国

23、际指南制定小组制定；2. 明确界定了证据质量和推荐强度；明确界定了证据质量和推荐强度；3. 清楚评价了不同治疗方案的重要结局；清楚评价了不同治疗方案的重要结局；4. 对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准；对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准；5. 从证据到推荐全过程透明；从证据到推荐全过程透明；6. 明确承认价值观和意愿；明确承认价值观和意愿；7. 就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确实就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确实用的诠释；用的诠释；8. 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南

24、。二二 影响证据质量的因素影响证据质量的因素可能降低证据质量的因素可能降低证据质量的因素1）研究的局限性：）研究的局限性：研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失(特别是特别是结局指标为主观性指标且对其评估极易受偏倚影响时结局指标为主观性指标且对其评估极易受偏倚影响时)、失访过多、未、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验或未报道结果进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验或未报道结果(通常是未通常是未观察到疗效的一些研究观察到疗效的一些研究)。2）研究结果不一致：）研究结果不一致：不同研究间大相径庭的疗效评估不同研究间大相径庭的疗效评估(异质

25、性或结果的异质性或结果的差异差异)意味着各种疗法的疗效确实存在差异。差异可能源于人群意味着各种疗法的疗效确实存在差异。差异可能源于人群(如药如药物对重症人群的疗效可能相对显著物对重症人群的疗效可能相对显著)、干预措施、干预措施(如较高药物剂量会使如较高药物剂量会使疗效更显著疗效更显著)或结局指标或结局指标(如随时间推移疗效降低如随时间推移疗效降低)。当结果存在异质性。当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低。可能降低证据质量的因素可能降低证据质量的因素3）间接证据）间接证据:第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两

26、药直第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两药直接比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随机对照接比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随机对照试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据质量比两药直接试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据质量比两药直接比较的随机对照试验低。第二类间接证据包括人群、干预措施、对比较的随机对照试验低。第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结局及相关研究中类似的因素。照措施、预期结局及相关研究中类似的因素。4）精确度不够：）精确度不够：当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区

27、间较宽时，将降低该研究的证据质量。较宽时，将降低该研究的证据质量。 5）发表偏倚：）发表偏倚：若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况是公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，此时不是公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。得不质疑存在发表偏倚。二二 影响证据质量的因素影响证据质量的因素可能增加证据质量的因素可能增加证据质量的因素1）效应值很大：）效应值很大：当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时，将提高其证据质量。且结果一致

28、时，将提高其证据质量。2）可能的混杂因素会降低疗效：）可能的混杂因素会降低疗效：例如研究证据显示营利性医院患者死例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常营利性医院卫生资源更多，就诊患亡率低于非营利性医院。但通常营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较轻。考虑到这些混杂因素，若得者社会经济状况普遍较好、病情较轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度将降低。出营利性医院疗效更好，其证据强度将降低。 3）剂量）剂量-效应关系：效应关系：药物剂量及其效应大小间有明显关联。药物剂量及其效应大小间有明显关联。二二 影响证据质量的因素影响证据质量的

29、因素三三 影响推荐强度的因素影响推荐强度的因素推荐强度反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。推荐强度反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。干预措施的有利方面包括降低发病率和病死率、提高生活质量、降干预措施的有利方面包括降低发病率和病死率、提高生活质量、降低医疗负担和减少资源消耗。低医疗负担和减少资源消耗。不利方面包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加资源消耗不利方面包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加资源消耗等。等。GRADEGRADE系统只有强弱两级推荐，为方便使用系统只有强弱两级推荐，为方便使用GRADEGRADE还为证据质量和推还为证据质量和推荐强度提供了首选的符号描述

30、法，也为喜欢使用数字和字母形式的荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢使用数字和字母形式的机构提供了首选的数字机构提供了首选的数字/ /字母描述法字母描述法 证据质量与推荐强度的表达方式证据质量与推荐强度的表达方式证据质量证据质量表达方式表达方式推荐强度推荐强度表达方式表达方式高质量高质量或或A支持使用某干预措施的强推荐支持使用某干预措施的强推荐或或1 1中级质量中级质量或或B B支持使用某干预措施的弱推荐支持使用某干预措施的弱推荐？或？或2 2低质量低质量或或C C反对使用某干预措施的弱推荐反对使用某干预措施的弱推荐？或？或2 2极低级质量极低级质量或或D D反对使用某干预措施的强推荐反对使

31、用某干预措施的强推荐或或1 1证据强度解释证据强度解释1 1）强推荐的含义）强推荐的含义 对患者：对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。时若未予推荐，则应说明。 对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。 对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策。对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策。2 2）弱推荐的含义）弱推荐的含义 对患者：对患者：在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐

32、方案，但仍有不少患者不采用。者不采用。 对临床医生：对临床医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他出体现他( (她她) )价值观和意愿的决定。价值观和意愿的决定。 对政策制定者：对政策制定者：制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参与制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参与。1 1）证据质量）证据质量( (证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐弱推荐) ) 强推荐的例子：强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮许多高质量随机试验

33、证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。喘的疗效确切。 弱推荐的例子：弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。实用性。影响推荐强度的因素影响推荐强度的因素2 2）利弊平衡）利弊平衡( (利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐合弱推荐) ) 强推荐的例子：强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。、使用方便、成本低。 弱推荐的例子：弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒华法林治疗心房颤

34、动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。影响推荐强度的因素影响推荐强度的因素3 3）价值观和意愿）价值观和意愿( (价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐合弱推荐) ) 强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。毒副作用。 弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作用。非其延寿的作用。影响推荐强度的因素影响推荐强度的因素 4 4）

35、成本）成本( (一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐强推荐) ) 强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。成本低。 弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司匹林单用成本成本高，比阿司匹林单用成本- -效果差：效果差：影响推荐强度的因素影响推荐强度的因素四四 GRADEGRADE在诊断性试验中的应用在诊断性试验中的应用GRADE认为诊断性试验应该包括确定患者、诊断性干预措施、认为

36、诊断性试验应该包括确定患者、诊断性干预措施、对照和目标结局四个方面。对照和目标结局四个方面。指南小组对某个试验是否推荐，取决于真指南小组对某个试验是否推荐，取决于真(假假)阳性、真阳性、真(假假)阴性阴性结果对患者重要结局指标的影响，及试验带来的并发症；结果对患者重要结局指标的影响，及试验带来的并发症；另一些影响推荐强度的因素则包括证据质量、患者价值观的不确另一些影响推荐强度的因素则包括证据质量、患者价值观的不确定性、对试验和患者重要结局指标的期望值及试验成本等。定性、对试验和患者重要结局指标的期望值及试验成本等。五五 GRADEGRADE对资源利用问题的考虑对资源利用问题的考虑从某种意义说，

37、资源利用与病死率、发病率及生活质量一样，都是从某种意义说，资源利用与病死率、发病率及生活质量一样，都是患者的重要结局指标，会直接影响到对患者治疗措施的选择，但其患者的重要结局指标，会直接影响到对患者治疗措施的选择，但其又异于其他指标，从而又异于其他指标，从而导致临床医生在制定和实施相关措施时忽略导致临床医生在制定和实施相关措施时忽略或遗漏。或遗漏。成本不同于其他保健结局的表现有：成本不同于其他保健结局的表现有：保健结局利弊由患者承担，而保健成本则由整个社会保健结局利弊由患者承担，而保健成本则由整个社会( (如以政府为代表如以政府为代表) )、出、出资者及患者共同分担。资者及患者共同分担。大家对

38、成本是否应该影响医生对个体患者的治疗决策态度不一。大家对成本是否应该影响医生对个体患者的治疗决策态度不一。卫生保健成本在不同地区甚至同一地区可能差异很大，并随时间迅速改变。卫生保健成本在不同地区甚至同一地区可能差异很大，并随时间迅速改变。当卫生保健支出需要占用其他花费时，对其是否应由卫生系统、公共经费或当卫生保健支出需要占用其他花费时，对其是否应由卫生系统、公共经费或整个社会来承担，人们的观点大相径庭。整个社会来承担，人们的观点大相径庭。与资源利用相关的问题具有高度的政治性，可能导致指南小组的利益冲突与资源利用相关的问题具有高度的政治性，可能导致指南小组的利益冲突( (如如小组成员可能与工业或

39、政府有关联小组成员可能与工业或政府有关联) )。针对该指标，针对该指标，GRADE提出了几个需要注意的方面：提出了几个需要注意的方面：需要区分资源利用和成本的概念；需要区分资源利用和成本的概念；应该详细说明不同处理措施的资源消耗；应该详细说明不同处理措施的资源消耗；应注意资源利用在不同时间和区域的极大差异问题；应注意资源利用在不同时间和区域的极大差异问题；应注意考虑资源利用问题时要有全局思想，并尽可能做到系统和透明化。应注意考虑资源利用问题时要有全局思想，并尽可能做到系统和透明化。六六 GRADEGRADE网格的应用网格的应用GRADE最重要的作用之一便是帮助制定指南和作出推荐。最重要的作用之

40、一便是帮助制定指南和作出推荐。但指南制定委员会规模的不断扩大和观点的多元化使达成共识变但指南制定委员会规模的不断扩大和观点的多元化使达成共识变得异常困难。得异常困难。在制定指南时记录评审人员意见的在制定指南时记录评审人员意见的GRADEGRADE网格网格等级分级等级分级12021干预措施的利干预措施的利弊权衡弊权衡明显利大于弊明显利大于弊可能利大于弊可能利大于弊利弊相当或不利弊相当或不确定确定可能弊大于利可能弊大于利明显弊大于利明显弊大于利推荐意见推荐意见强：强：“一定做一定做” 弱：弱：“可能做可能做” 无明确推荐意无明确推荐意见见弱：弱：“可能不可能不做做”强：强：“一定不一定不做做”n网格本身简明清楚地列出了推荐涉及的五种可能选择，网格本身简明清楚地列出了推荐涉及的五种可能选择，n规定推荐或反对某一干预措施规定推荐或反对某

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