循证医学知识范例8篇

本文作者：范琦慧 单位：浙江省医学会围产医学分会委员

从产科发展到围产医学，再到今天的胎儿医学，在这一过程中越来越离不开一个核心思想，那就是循证医学。医学已经从经验医学、以师带徒的方式向循证医学转变；医生只有不断地学习新的循证医学知识，并用于临床实践，而又从实践中加以提炼，才能成为一名合格的围产医生。随着近10年中围产医学领域中新的循证知识不断涌现，围产学科发展迅速。

如在世界范围内开展的对高血糖和妊娠结局相关的多中心研究，进一步了解高血糖对胎儿的不良影响，提出要更严格地控制血糖，改变了对妊娠期糖尿病的诊断标准；大量循证医学证据对过去多疗程激素促胎肺成熟的方法提出质疑，指出多疗程应用激素对出生后孩子神经系统发育的不利影响，从而改变了激素促熟的应用疗程、方法和使用的孕周，建议孕34周前，地塞米松针5mg肌注、q12h，共4次；在新生儿窒息复苏上，随着循证医学新的证据不断出现，从1987年开始，新生儿复数指南不断更新，目前已经是第6版了，在第6版中做以下改变：强调了脉搏氧饱和度仪的应用，保证通气恰当；对复苏中给氧提出了新的方法，指出随着大量随机对照研究显示，与100%氧比较，新生儿窒息复苏开始使用空气可提高生存率；强调心率仍然是指导复苏方法和评估效果的主要指标；简化评估流程，取消肤色作为评估的指标，只强调心率和呼吸；提出了正压通气的6步记忆法；仍推荐应用T-组合复苏器。

大量的循证医学的证据也显示，从母亲健康安全角度讲，从孕前开始合理营养，科学的孕期体质量的管理，才能真正降低妊娠期糖尿病、高血压的发生率，从而减少巨大儿、难产、产后出血的发生率，减轻对盆底组织的损伤，减少母亲因分娩导致的远期并发症。而尽早的产前筛查，使胎儿染色体疾病和致死性畸形及早发现，以便及时终止妊娠，减少对母体的损害。另一方面，产前生化筛查的指标不仅用于筛查胎儿疾病，对妊娠的不良结局具有很好的预测价值，孕早期的生化指标游离的促绒毛性腺激素（Free-HCG）和妊娠相关蛋白（PAPP-A）任一项MOM值过低，与早产、死胎、胎儿生长受限、流产、高血压发生有相关性；同样妊娠中期生化指标MOM值得异常也与上述的不良妊娠结局相关，Free-HCG＞3.0、游离雌三醇＜0.5、甲胎蛋白（AFP）＜0.25或＞2.5中任一项均有关联。

虽然目前没有明确的治疗方法，却提出了干预措施：加强对妊娠期高血压的筛查和预防，包括使用包含叶酸的复合维生素和矿物质、补充钙剂（1g/d），特定的孕妇还可以使用低剂量的阿司匹林片剂等；对孕妇进行教育，控制体质量，尤其是要孕妇了解这些疾病症状，以便尽早就诊；增加孕期检查和监护的次数；对有早产高危因素的孕妇，进行孕中期的筛查，测量宫颈长度，对宫颈缩短的人群进行干预，以延长孕周，降低早产发生率，从而降低新生儿死亡率，降低远期并发症，提高生存质量。对分娩方式的研究，大量的证据表明剖宫产对子代的近远期的不良影响，包括呼吸系统、消化系统、免疫系统及神经精神发育等方面的影响。以呼吸系统为例，任何孕周的择期剖宫产均可导致短暂的呼吸急迫和持续的肺动脉高压，择期剖宫产的孕周越早，新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的发生率增加，如果选择39周后剖宫产，RDS发生率可降低到1/10000；呼吸系统远期并发症：哮喘及呼吸道感染的发生率也增加。

除此之外，一些研究还表明：剖宫产还增加自然流产、异位妊娠、继发不孕、子宫瘢痕破裂、子宫破裂及胎盘早剥的发生风险，增加了前置胎盘和胎盘植入的发生率，导致胎儿早产，造成对下一胎孩子的影响。从胎儿的角度来讲，营养从孕前做起，控制出生体质量，不仅可以降低许多畸形和产伤的发生率，还可以降低成年后慢性疾病的发生，如高血压、糖尿病及中风等，提高生活质量；另一方面随着产前诊断技术的不断发展，产前系统超声的开展，加上核磁在胎儿畸形诊断中的应用，弥补部分胎儿畸形超声难以明确诊断的缺点。

如：胎儿脑内部分结构畸形如小脑蚓部缺损的Dandy-Walker综合症，使得更多的胎儿畸形得以发现；但值得一提的是，由于发育中的胎儿与成人的结构有着不同，而且不同孕周的胎儿其结构在超声下的表现也不同；如果没有丰富的循证医学知识，把正常的胎儿结构当做异常，就会发生误判。因此这一领域同样有许多证据需要学习，如对孕11～13+6周，胎儿颈项透明层增厚的孕妇处理，目前证据显示需要做胎儿染色体检查、胎儿系统超声和心脏超声包括对母亲感染指标的检查，而不是将这样的胎儿贸然引产。因此在这个信息爆炸的时代，从事围产临床和保健的人员，只有不断地学习才能处理临床和保健中的日常问题，如果不具备一定的医学营养知识、产前诊断知识及遗传等知识，就会产生许多问题，不仅无法指导和教育孕妇，避免风险，减少不利影响，提高人口素质；反过来还会增加医疗风险和纠纷，对二代人甚至三代人的健康造成影响。

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