再回首｜循证医学过时了吗？

本文由“无痛分娩中国行”授权转载

循证医学(evidence based medicine/practice)听起来有点深不可测。即使在当今，随机问一个医护人员：“什么是循证医学？” 答案多少是茫然的。更多的回答是，真不知道是什么。

1999年我转到密歇根大学医学中心麻醉科继续做住院医生的时候，科室里按照惯例给了新人一个大盒子，里面装的都是一些非常著名的砖头大部：《Miller麻醉学》两部一套，《小米勒麻醉学》（米勒麻醉学的简写版），《Morgan-Mikhail（摩根）临床麻醉学》，《Stoelting麻醉与并存疾病》，《Smith小儿麻醉学》，《Kaplan心脏麻醉学》，《Chestnut产科麻醉学理论与实践》，和一本ICU的书。2001年到了西北大学工作的时候，却发现这里的住院医生除上述书籍外，还发一本《循证临床麻醉学》（Evidence-Based Practice of Anesthesiology）。并且，要求由主治医师带领着学习讨论，一个月一章。

读着学着，我这初学兼任领学的着了迷，有了想法，觉得应将这么好的书介绍给国内同行。2005年前后，通过人民卫生出版社网页上的电话号码，从总机到分机，最后找到了姬放主编，越洋说明来历，把循证医学说一通。居然，把主编说服了！或许是那个时期，循证医学这个词比较新，大量的书都是讲如何做循证医学，却没有一本用循证医学的思维写成的书。

万事开头难！原先计划由国内医生翻译，国外华人医生校对。可国内翻译初稿到手后发现，书稿只是汉字的堆积，大部分内容词不达意，比起现今的机器翻译更惨不忍睹。要让对循证医学了解甚少、习惯于读统编教材的国内同行阅读起来，可能不亚于读部天书！

重新翻译时遇到了新的困难：美国华裔医生对许多中文名词不熟悉，比如，statistic power, odd ratio等；英文和中文混用，语序颠倒，中文表达不流畅；很多早期出国的华人就没有接触过个人计算机，不会中文输入，只好临阵磨枪；此外很多医生都是刚刚立足脚跟，拼命工作，养家糊口是第一优先，写书只能挤有限的业余时间。这不，翻译全书花了2年，比计划多了一倍的时间。我也不得不请求本书的主编Lee Fleisher教授，将英文第二版的出版日期推迟，以免出现中文版第一版比英文第二版还要滞后的尴尬局面。2007年终于完成了《循证临床麻醉学》第一版的翻译出版[1]。

接着又开始了第二版的翻译，这回全国撒网，都是名家教授。那一边的大咖们手下的小字辈云集，冠师傅之名尽力而为之；这一边的我们翻译与校对，逐字逐句推敲遣词造句，劳心费神于是与非的判断。凭众人之力，将第二版的翻译出版时间缩短了一半。有意思的是，出版在即，有位专家琢磨着为什么叫“循证”而不是“寻证”？

在出版了第二版《循证临床麻醉学》后[2]，我和一同参与两本书翻译的骨干、同届住院医师同学彭勇刚医生合计撰写一本《临床麻醉学热点-心血管问题剖析》[3]。其实，这本书原名为《循证临床心血管麻醉学》，最后确定书名的时候，被告知，书名一旦有了“循证”，可能会变成“负面广告”。但最终还是讨价还价地在每章栏目（临床背景、文献循证、争议焦点、专家意见、作者建议）中保留了“文献循证”的次标题。当时分不清这是主编的意图，还是出版社的指示。

后来多次听到“循证医学过时了”的论调，还听说中国麻醉界大咖去美国麻醉科医师学会上，当着世界各国麻醉界，振振有词地举例说明，循证医学有很多缺点，言下之意，我们不走这条道。看来“循证医学”这个外来的“新生事物”，并不受国人待见，难以融入“主方加减”的体系中。

让人纳闷的是，人们在“循证医学过时了”的观念大行其道的浪潮中，点击《xxx指南》的热度并没有降低。是不是把《指南》当作《专家共识》来读了？当大多数医护人员还没有明白什么是循证医学，专家没有搞清楚循证与寻证的区别的时候，越来越趋于完善的循证医学尚未进入国门就被视为过时，这些情形实在令人费解。

2015年《医脉通》有过一篇文章 “精准医学来了，循证医学‘过时了’吗？” 从临床医疗角度比较客观地讨论了这个问题[4]。循证医学的主要部分强调了规范医疗，诊治中的共性，质量的控制，而精准医学强调的则为诊治中的个性问题。在产房里，大多数低危产妇的分娩镇痛问题多为前者，而高危产妇，尤其伴有心脏病的，诊疗计划包括分娩镇痛的具体方案就是“精准医学”，或者说是循证医学的人群细化。其实，二者的目的并没有冲突，只是强调的重点不一，实为互补。

我们一直期待一种细菌感染出现一种表现；一个抗生素对付一个细菌；一个抗癌药对付一种癌症；遗传性疾病能找到特异性基因组......，用一把钥匙开一把锁的“精准”医疗思维，我们看到曙光了吗？

什么是“循证医学”呢？简单说，就是用证据数据讲道理的医学。

那么非循证医学就不讲理了吗？怎么不讲理了？我们一直使用着、沿用着专家论、推论（病理生理学）、经验论的思维方式指导着临床实践。经验论和专家论，在现代医学许多情况下都站不住脚，只是在缺乏证据的情况下的一个替补，不是首先采用的方法。而且，是通过共识减少两者的主观性[致产房│产科麻醉临床指南是如何写成的？]。统计学上，这两类都面临着严重的观察者偏倚（observer bias），获得的结论并不是前因后果，往往只是相关性的关系[5]，有时连这一层关系都没有。

致产房┃产科麻醉临床指南是如何写成的？

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至于通过病理生理学的推论问题，由于机体组织系统功能的复杂性，个体差异性，药代动力学在各相关器官组织之间功能状态不同，很难将病理生理学的概念像数学公式一样来计算推论。

在太平洋的一边，循证医学方兴未艾，很多临床常用的介入药物和做法都被有力的临床研究证据淘汰。举例来说，当年在做住院医师时候，规定产妇腰麻后血压下降不能首选苯甲肾上腺素，后来发现这只是基于建立在绵羊子宫动脉口径大小的动物实验，现在看来只是由一个生理学实验结果推论出来的，而不是根据临床上看到的胎儿临床参数的变化。苯甲肾上腺素现在已经变成了产妇升血压的首选药物；子痫前期产妇剖宫产忌用腰麻这个经验论的产物也被推翻了；宫口小于3厘米不能做分娩镇痛这个专家论/经验论的产物也同样如此；曾备受产科推崇、用于预防早产的硫酸镁长期疗法，也成为了历史。

有些建议至今还没有获得一级临床研究证据，比如妊娠20周后需要子宫左倾位，产程中禁食禁饮等[6]，我们该如何做呢？危险性确实存在，这不是单凭你我想像，或者任凭拍拍脑袋就可以随口附议的那种“百家争鸣”，而是需要临床证据。进一步的研究需要缩小和锁定高危人群。

在太平洋的另一边，会上或会下，公开或私下，是不是常常听到下面这些话：

“医院没有苯甲肾上腺素，用‘差不多’的多巴胺代替？”

“我就没有见过误吸死人的，不吃怎么有力气生孩子？”

“主任说了，宫口不开到3厘米，我们不做分娩镇痛！”

“第二产程感觉不到宫缩痛，怎么会向下使劲生出孩子来！”

“骨盆出口径那么小，小孩怎么出得来？”

“分娩镇痛会引起子宫、膀胱平滑肌乏力”

......

循证医学以数据说话，是哪些数据呢？

这些数据以1）并发症、死亡率，2）患者满意度，3）医疗效率为参照物，经过大量临床试验研究，印证或“反推”出来合理的临床介入，包括治疗和诊断手段，以此奠定循证医学的基础。循证医学的实质是建立起一个完整的衡量是非的临床思维体系，换句话说，我们临床工作者从此有把标尺了，选择临床举措有根有据，有章可循：安全、有效、经济实惠。不然，我们凭什么推翻了上述很多传统的做法和药物？我们凭什么说这比那好呢？

对于普遍存在、高发生率的问题，高水平的证据较容易获得，通过典型的荟萃分析总结以往高质量的文献，制定专业的临床指南。对于低发生率、罕见概率的事件，循证医学并非力所不及，只是所得到的证据水平不高而已。通过大数据和横向数据分析，很多问题也可一一攻克。也就是说，没有循证医学能不能的问题，只有循证医学证据水平高低的问题。比如对于麻醉界棘手的局麻药全身中毒、恶性高热，产科界闻之色变的妊娠类过敏反应综合征（原名：羊水栓塞）等这类发生率小于万分之一的临床问题，用于指导临床实践的是比较低级的临床研究证据，包括专家共识，数据库或病案系列研究等。前面提到的禁食问题和子宫左斜位就是这类问题的两个例子。归根结底，循证的目的是将我们的主观性最大化地降低。

一言堂的专家论或个体的经验论所产生的误导性是不知不觉的。在我从医的40多年中，有几件事对我影响颇深，记忆犹新：

第一个临床轮转时，妇产科中一位产妇死于妊娠类过敏反应综合征，使我对这一罕见病症的临床表现和诊治有了感性认知，难以忘怀[7]。但其临床发生率其实非常低；

一天当班有6对双胞胎，其中4对是龙凤胎，这一现象使我对统计学上的抽样误差和研究样本计算的理解加深。这天的现象并不意味着龙凤胎多于单卵双胎；

抢救成功的妊娠类过敏反应综合征患者的小孩是个巨颅症，让我一直纠结二者有没有因果关系；

一个分娩镇痛不全产妇中转剖宫产后，硬膜外麻醉无效，上全麻时又是困难气道，插不进气管导管，也不能实施面罩通气，这一经历使我领悟出，全程无痛是监测硬膜外导管功能良好的标志；

有一次在值班的6个小时内，做了3个即刻剖宫产+7个紧急剖宫产手术，虽说惊出一身身的冷汗，还是经受住了考验。庆幸的是，这种繁忙惊险程度的产科麻醉当班并不常见，在统计学上只是小概率。结果也是，同事中没有一个有这种经历的；

面对子痫前期急性左心衰和脑部病变产妇，自己发起了生涯中唯一一次即刻剖宫产，对此症之凶险有了进一步认识[大会诊│华山论道~"先救命"PK"先看病"]。

大会诊┃华山论道~"先救命"PK"先看病"

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每一个医护人员或多或少会有些“被蛇咬”的临床往事，不可避免地有“看到绳子”后的联想，或多或少影响自己往后的临床实践，掺杂着观察者偏倚。我以前的同事，也是中国行的骨干力量辛迪·黄医生，曾接受利多卡因腰麻，亲身经历了短暂性神经症候群（transient neurologic symptoms，TNS），她却没有归咎于利多卡因的选择。在客观地查阅了当年有限的文献后还是认为，使用布比卡因也会出现短暂性神经症候群，但因为该药没有利多卡因悠久，TNS比例不高，导致出现检测偏倚（detect bias）的假象。尽管她当时得出了现在看来不正确的结论[8]，但她客观看待问题的态度令人称道。

处于当今网络发达、信息爆炸的时代，尤其是有了自媒体后，小道消息比正道还传得快而广。有人认为分娩镇痛中的那点阿片类药物会影响小孩出生后一辈子，近年来有人将无痛分娩与自闭症挂上钩，如果某一天有人将无痛分娩与肥胖症扯上关联也不足为奇。再说疫苗，有人接种后出现过敏反应，在我们的认知范围内是预料之事，可以坦然接受；当出现了面瘫、格林-巴利综合征、甚至死亡这样的罕见事件，这真的是由接种疫苗所致的吗？怎么辨别是非真伪呢？我们要做的是，了解这些严重疾患在普通人群的发生率，将其与接种疫苗的人群做个比较，如果不高于甚至低于普通人群，那么接种疫苗与面瘫、格林-巴利综合征、死亡之间不一定是因果关系[9]。在真相大白之前，任何的人云亦云只会混淆视听。在这个年代，学点统计学，使用统计学的思维方式，不失为一种防止受骗上当的好方法。

所幸我们医学界早已做好了准备，不仅仅提出了循证医学的概念，还注意到了证据的确凿程度，并以此逐渐完善了临床指南。也有的临床指南融入了个人经验和专家观点，给出指导性的意见和建议，以此解决很多方面证据缺失或偏低的问题。专家共识多具主观性，据此制定临床规范时应尽量限制在最小范围[致产房│产科麻醉临床指南是如何写成的？]。

致产房┃产科麻醉临床指南是如何写成的？

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我们医护人员现在明白了吗？循证医学犹如日常生活中使用的尺子，只要存在着不同的医药、不同的诊疗，存在着任何需要比较或衡量的差异，那么它就一直会沿用下去。这就是现实，无论我们是否做好了准备，或接受或排斥。我们得好好武装一下自己的脑袋，一为进步，二为不落伍，三为防老年痴呆。为此，无痛分娩中国行开辟了《文荟谭》专栏，通过导读与精读，一是学方法，二是学习知识，三是学会做科研。

此外，本文辛迪·黄医生的故事是否有所启迪？当我们经历或面对不良临床现象时，是否也可以像她一样客观冷静地去分析看待？

不希望大家把新名词当作医疗界的时尚产品。近些年出现的循证医学、精准医学、转换医学等，只是不同的医学思维方法，均已成为西方医学发展的重要组成部分。后起的西方医学并未淘汰传统中医，上述新兴的医学思维概念更不会相互取代。固步自封故不可取，而不求甚解地猎奇也非良策。

当然更不希望将知识舍取挂上政治色彩，或是“颜色”标记，或以国界划线，或者非黑即白。纯粹的医学无需跟风或站队。

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中国在4000年前的商朝就有度量衡，明白凡事都得有个标准或尺度。同理，衡量医疗举措好坏也需要根“尺子”，那就是：循证医学！更何况，在中国的时不我待、只争朝夕的高速列车时代，那辆”经验论-推论-专家论“的三”论/轮“车怎么能赶上趟呢？

参考资料

1

胡灵群, 周大春. 循证临床麻醉学 1st Ed. 北京：人民卫生出版社 2007.

2

胡灵群, 刘仁玉, 杭燕南, 周大春. 循证临床麻醉学 2nd Ed. 北京：人民卫生出版社; 2010.

3

李立环， 彭勇刚， 刘虹， 刘恒意， 胡灵群. 临床麻醉学热点 - 心血管问题剖析. 北京: 科学出版社, 2014.

4

医脉通：精准医学来了，循证医学‘过时了’吗？, Accessed on Feb. 02, 2021. https://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-88684_53.html

5

胡灵群. 再回首┃解惑“相关性”：我们扯上了什么关系？J NPLD-GHI. 2019; 6:15.

6

胡灵群. 再回首｜产妇大吃大喝，咋办？J NPLD-GHI. 2020;7:7.

7

胡灵群. 再回首┃我与浙医大的缘份. J NPLD-GHI. 2019; 6:9.

8

Forget P, Borovac JA, Thackeray EM, Pace NL. Transient neurological symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics in adult surgical patients: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(12).

9

CDC: Ensuring the Safety of COVID-19 Vaccines in the United States, Jan 29, 2021, Accessed on Jan 31, 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety.htm

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