《深化医疗服务价格改革试点方案》发布，在十四五全面支持医疗发展

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2021年8月31日，注定是国家医保局组建后又一个大的丰碑节点，在这一天，《深化医疗服务价格改革试点方案》正式发布。“深化医疗服务价格改革…”命题，注定是高等级谋划。

才有《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“1+4+2”的提纲，又见《深化医疗服务价格改革试点方案》中“5+3+4”的挈领。数字更大，改革坚持系统协同贯之，持续深入、细致。

国家医保局相关负责同志就《深化医疗服务价格改革试点方案》答记者问，第一句话就讲到：“医疗服务价格是广大人民群众最关心最直接最现实的利益问题，也关系着公立医疗机构和医疗事业的高质量发展”。为什么？医疗服务价格改革本质上是最大局、最直接的支付改革，是面向参保职工群众的医疗收费问题。现实中，医疗服务价格改革与药品耗材价格改革一样，都属于最实际、最尖锐的突破口，需要观察表面、锚定基本面、兼顾各方主体的体面。

该方案由国家医保局会同国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局发布。干系重大，地位重要。打个比方，以方案发布比作水线的话，水线下早已埋布了成体系的研究、计划、策略上的业务准备。毕竟，关于医疗服务价格改革的火山压力密集，确已到了不得不动的境界。现在发布、随时发布，都是最佳时机。水线上必然会塑造出长期长效、螺旋推进的“政策干预+市场响应”良性建构。

在国家医保局官网的通稿里，开篇介绍前期改革探索时提到“稳妥有序地进行了多轮医疗服务价格调整和优化，对推动公立医院补偿机制转轨、促进医疗技术进步、支持医疗事业发展起到了积极作用”。可以理解：这为《深化医疗服务价格改革试点方案》及推行已捋清了方向目标。医保部门的一系列政策举措，在十四五期间全面支持医疗改革发展！让广大医务工作者、医疗经营方面共享改革红利，共同推进健康中国行动方略逐步达成，又好又快复兴。

总体考虑

“改革试点的总体考虑是，坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，在破除疏导深层次机制性矛盾、建立健全医疗服务价格管理体系、发挥系统协同作用上发力，既要坚持公立医疗机构公益属性，更好发挥政府作用，控制人民群众医药费用负担，也要适应经济社会发展，在调动医院和医务人员积极性、支持医疗服务创新发展上做文章，促进提高医疗卫生为人民服务的质量和水平。”

笔者感触：一是认清国际难题、国内问题。“以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循”的精准落实是国际难题，“破除疏导深层次机制性矛盾、建立健全医疗服务价格管理体系”的长期破解是国内问题。而“坚持以人民健康为中心”、”发挥系统协同作用上发力”是工作命题。二是包括诸多改革经验的关键词。比如：“导向”、“矛盾”、“体系”、“协同”等，医保部门已身经百战，锻造了能打、多赢的指战员队伍。三是不规避必然矛盾关系。比如：既“控制人民群众医药费用负担”，也“适应经济社会发展”，一边工作一边学习。

重大机制

“一是更可持续的总量调控机制。主要是统筹把握价格调整的总量、结构和频率，实现节奏可控、结构均衡，把加强医疗服务价格的宏观管理摆在首要位置，让价格宏观水平与医疗事业发展、社会承受能力、区域发展差异等宏观因素相匹配，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力。”

笔者感触：第一，“总量调控”与“总额预算”类似，医保资金盘子、卫生费用盘子在发展中持续有限，资金供给与服务需求要实现较合理、较平衡，医保、医疗要在上下游形成共识。第二，“总量调控”与待遇清单契合，待遇水平总体会越来越好，但时刻注意空间、时间上必须、必要的边界协调管制。第三，“更可持续”与全面改革辩证，只有全面改革才更可持续，全面改革必须摸清过去、现在、未来。摆在各地方改革实践者面前的不是一张初级考卷，必需要从所有合理限制条件中找共同平衡，必需要专业、专家、计算、精算、舆情、决策。

“二是规范有序的价格分类形成机制。其中，医院普遍开展的通用项目，均质化程度高、对价格总水平的影响大，需要政府强化大数据作用，把价格基准管住管好；难度大差异大的复杂项目，需要构建政府主导、多方参与的治理格局，政府“管总量、定规则、当裁判”，公立医院在给定的总量和规则内形成价格，既发挥公立医院的专业优势，也引导公立医院加强内部精细化管理。”

笔者感触：第一，通用项目“把价格基准管住管好”，明确宏观调控、机制建设。第二，复杂项目“开小灶”，行业会自觉自主关注，相关权力监督与权利使用可谓步步惊心。辩证看待政策管什么的问题？第一，管初期的效率最高，避免尾大不掉、欠缺规矩。第二，管原则的方法最准，保证不做歪、不走形、不出框。第三，管现象的刺激最强，数据能有什么坏心思呢？穿透数据看现象和本质。为把工作做实，建议重视两方面问题：第一，空间上重视听取外部意见，真实矛盾、堵点往往来自外部传导。第二，时间上重视研究老生常谈，一两次反映的具体问题是激愤，长期较真儿反映的，一般都有货在里面。 早先一些行业在政商关系风气不佳时，有个词汇叫“跑部钱进”。现在医疗服务价格改革很需要各方主体加强意见反馈，需要丰富的势能、动能推动缓解市场失灵，需要相关协会、学会、团体乃至个人为现实矛盾找较灵活解释、较务实解决。尤其站在公立医院角度看，一边加强精细化管理，一边与医保部门联动治理。如果很多公立医院都尽力提高了以后，某些医疗服务价格还普遍亏损，那不正常。大数据善于做这种穿透到具体医疗服务价格上的计算、精算，支持供需侧调剂。

“基于服务要素成本大数据分析，结合宏观指数和服务层级等因素，制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施，促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化。

未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，构建政府主导、医院参与的价格形成机制，尊重医院和医生的专业性意见建议。公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。各地集中受理，在价格调整总量和规则范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间的过高价格，统一公布政府指导价。建立薄弱学科的调查监测和政策指引机制，允许历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格优先调整，推动理顺比价关系。充分考虑中医医疗服务特点，支持中医传承创新发展。支持技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务适当体现价格差异。

公立医疗机构确定特需服务和试行期内新增项目（试行期1至2年）的价格，并报医疗服务价格主管部门备案。定价要遵守政府制定的价格规则，与医院等级、专业地位、功能定位相匹配，定价增加的医疗服务费用占用价格调整总量。严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用所占比例，不超过全部医疗服务的10%。”

笔者感触：第一，“制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准”、“促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化”，指明了方法与目标。第二，“未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务”、“统一公布政府指导价”，医疗卫生事业应当坚持公益性原则。第三，“特需服务和试行期内新增项目（试行期1至2年）”，试行期不算短，宜加强重点监控。“规范有序的分类价格形成机制”牢牢覆盖横向空间、纵向时间，守住红线、做好主线、兼顾多线。俗话有“三分政策，七分实施”。医疗服务价格改革中的各方主体争取“三分被动，七分能动”，最大效益地合理利用政策空间。宏观调控与微观遵循之间，可以有多处、高频的运行互动，再不能盲目发展、错配地投入或产出。举例：张煜和陆巍两位医生被集结到一个严肃事件里，一位偏向费用可节省，一位偏向治疗求希望。事件已经过去，烟花易冷将回归平静。医疗服务价格改革当前，两位医生都年轻，也都不年轻，未来业务还有很长，在行业里摸爬滚打都可以贡献智慧、力量。当时的不理解，也许是被分隔在两个僵化的、不通的话语体系里。相信最后有机会理解清楚，暂不受试点方案影响的部分适用这点。

“三是灵敏有度的价格动态调整机制。动态调整机制是医疗服务价格管理体系的重要一环，是联结宏观管理和微观定价的关键抓手。具体来说就是要确立医疗服务调价的触发机制，什么情况下可以调，什么情况下不能调，都要有规矩可循。综合考虑社会经济发展、医院改革绩效、医保和患者承受能力等因素，灵敏有度地把握调价窗口和节奏，稳定价格预期。”

笔者感触：第一，“灵敏”、“有度”即意味着连环拳脚。治大国若烹小鲜，难啊。第二，事务纷繁复杂，医保部门人员（及外脑）有限，这事还得从对立对象上建立统一阵线。第三，调整一定有“区间”概念，有些医疗服务价格改革是“山高皇帝远”？那也不行。保留一些神秘性、假动作，也应该。第四，应积极在定量与定性之间找关联、合理，鼓励相对水平逐步改善、贴近。举例：改革最耀眼处不一定在最低洼处，最赚钱的医疗服务不见得就要少赚。其中奥妙，也有紧迫，也有重要。另外，关于医疗服务价格谁来买单的问题。总量必然浮动变化，但重点还是调整结构相对平衡。一是医疗服务价格对应的量、价、合理性。二是参与买单各主体对应的量、价、合理性。这些改革会解决一些长久问题：为谁改革？红利兑现。

“四是目标导向的价格项目管理机制。价格项目是医疗服务收费的基本单元。好的价格项目，要能够适应和支持临床创新发展，要具有相对规范和稳定的内涵，满足管理、监测和评价的需要。《试点方案》提出的改革方向，就是要以服务产出为导向，聚焦技术劳务，逐步形成更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理需要的医疗服务价格项目体系。”

笔者感触：第一，“目标导向”引发业务考核，不仅是考核权利者，也要考核权力者。第二，“基本单元”呈现支付双轨，至于DRGs/DIP等支付方式改革，更多回归工具性。第三，“计价”、“执行”、“评价”、“适应”等步骤构成工作不断循环。第四，“医疗服务价格项目体系”配合医疗服务在国民经济的特殊性存在，专门由医保部门统制。回过头看十三五中段至今的药品耗材集采改革，当初乃至目前不被医疗服务供方完全理解。有声音说：集采不合理啊，百姓看病没有便宜，医院医生没有多赚，医药产业受到挫折，等等等等。事实发展果真如此么？第一，综合医改抓哪里，哪里就动起来，朝着合理性趋近。第二，集采越猛烈，医疗服务价格改革越具备现实条件。第三，医疗服务价格改革、医保支付改革不是病急乱投医，个中事由没有人比医疗服务供方更清楚。最后，需要强调一下护理服务价格改革，绝对不能再被轻视。护理服务需求横跨院内、院外，有巨大发展缺口，鼓励高质量增长十分重要。

“建立目标导向的价格项目管理机制：（四）制定价格项目编制规范。按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，制定国家价格项目编制规范。明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界。（五）完善全国价格项目规范。在充分听取临床专家等意见基础上，分类整合现行价格项目，完善全国医疗服务价格项目规范，统一价格项目编码，逐步消除地区间差异。实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，合理压减项目数量。（六）优化新增价格项目管理。简化新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，促进医疗技术创新发展和临床应用。对资源消耗大、价格预期高的新增价格项目，开展创新性、经济性评价。对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道。”

笔者感触：第一，“价格项目管理机制”如果是生产力，医疗服务价格改革各主体来贡献更良性的生产关系。第二，“编制规范”、“项目规范”、“项目管理”均回归、下沉到技术层面，缓解医疗价格信息不对称。第三，试点方案既是现实，也支持理想发挥，没有规矩，不成方圆。给了机会，争不争气？第四，医疗服务价格改革直接针对医疗服务，避无可避，应积极参与，早晚动作有别，动与不动有别。第五，试点方案再一次印证了中国特色、制度优势，团结紧张、严肃活泼。第六，医疗服务价格改革的第一性是务实，兼顾务虚、回顾、前瞻。实干兴邦，空谈误国。新阶段新理念新格局需要医疗服务供方实干，医保支持干好。

“五是严密高效的价格监测考核机制。价格监测考核机制是改革试点平稳实施的重要保障。要强化医疗服务价格改革运行情况评估，发挥监测考核评估结果的激励约束作用，促使医疗服务价格的总量调控、分类形成以及动态调整之间形成政策闭环，使价格管理和医院运行之间形成正向的互动关系。”

笔者感触：第一，“价格监测”与医保基金监管比较，是小屋见大屋。医保基金监管是为需方，“价格监测”是为供方。利他就是利己。不能只顾医保统筹基金、患者负担，要看医院医生生活得是否正常、可持续。打个比方，需方利益像房子，供方利益像篱笆，假如没有守好篱笆，进了贼还不管不问，踹房子、堵门口、砸玻璃这些事，也蛮正常。第二，“总量调控”、“分类形成”、“动态调整”是核心政策闭环的三大步，后两步需要多出门调研、多听评议，争取多交流反馈。医保、医疗之间天然该是亲清关系，都是为人民服务，都以人民为中心。彼此也是搬不走的邻居。加强真诚、建设互信，喊了很久，拖延太累。从试点方案看，表面上是医保部门把手伸得太长，但辩证地看，医疗蛮需要一个厚实的屋顶来背书改革。

联合鼓励

“《试点方案》同时要求，要优化医疗服务价格管理权限配置、完善制定和调整医疗服务价格的规则程序、加强医疗服务价格管理能力建设，完善医疗服务价格管理的支撑体系，统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应。”

笔者感触：第一，“统筹推进公立医院补偿机制”，医保部门从其他部门有支持、有安全阀门。医保一直在为哪些部门打工？从相关各部分从调控获益的预期成果可以清楚看出。第二，“公立医院补偿”、“分级诊疗”、“医疗控费”、“医保支付”这些相关改革，均离不开宏观，也均重视微观。多方、多场景联动不仅涵盖跨部门，还牵扯到参保职工群众、商保。

“《试点方案》明确，国家医保局将会同相关部门，遴选5个试点城市，直接联系指导，积极稳妥有序推进；其他有条件的省份也可组织设区的市，按照《试点方案》要求因地制宜开展试点，形成可复制可推广的改革经验。通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。”

笔者感触：第一，医疗服务价格改革提出了三年目标，这很重要。完美承袭了中发5号文件的做事风格。第二，医疗服务价格改革的相对高地，既有2016年以来的地方探索案例，也有首批5个试点城市，博采众长。第三，与合理审慎、稳健推进长期护理保险制度试点不同，医疗服务价格改革不设限，预期可能形成类似地方集采探索这般的大潮流。第四，凡此种种机遇、条件下，预测各地医疗服务价格改革形势，不动是不合适的，方寸拿捏之间，将呈现考验直接权力者们、权利者们、义务者们实干实践的舞台。政策活力加市场实力，共同汇聚补偿健康中国的耐久力、爆发力、成长礼。“志之所趋，无远弗届，穷山距海，不能限也”。

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