为期一年的“不合理医疗检查”专项治理行动的深度解读

4月14日，国家卫健委官网发布了《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》（以下简称《通知》），要求自2021年4月至2022年3月，开启为期1年的“不合理医疗检查”专项治理行动。主体包括了所有医疗机构，形式包括了自查和督查。

随着公立医院改革迅速深入，改革的系统性和政策的联动性要求每项改革都必须有效落地，减少不合理医疗检查就是其中一项。不合理医疗检查不仅危害患者医疗安全，也损害患者、国家的经济利益。不合理医疗检查的原因有医务人员个人习惯问题，但更主要的是利益驱动导致的错误激励问题。据此，我们认为，减少不合理医疗检查，不仅需要开展大量的行政检查，更需注重取消利益激励，但是最根本的办法还是为医务人员塑造正确价值观。

一、文件内容

《通知》涉及两大类、5个方面、16项具体违法违规行为。

1. 两大类

一方面是违法的，这种违法行为可能会涉及到患者的医疗安全，一方面是违规的，损害利益相关方的经济利益。

2. 5个方面

1）治理违法违规开展医疗检查行为；

2）治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为；

3）治理违反知情同意原则实施检查行为；

4）治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式；

5）治理违反规划配置大型医用设备行为。

3. 16项具体措施

1）无医疗机构执业许可证开展医疗检查；

2）超出诊疗科目范围开展医疗检查；

3）聘用非卫生专业技术人员从事医疗检查；

4）开展禁止临床使用的医疗检查；

5）使用未依法注册或者备案的医疗器械；

6）聘用非卫生技术人员从事医疗检查工作；

7）乱收费和不正当价格行为；

8）违法违规使用医疗保障基金；

9）违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展无依据检查；

10）开展非诊疗需要的重复检查；

11）开展特殊检查无知情同意书；

12）未公开医疗检查项目及价格；

13）对科室或医务人员设置业务收入指标；

14）业务收入与医务人员薪酬直接挂钩；

15）违反配置规划，擅自采购、配置大型检查设备；

16) 违规捆绑收取不必要费用行为。

二、两类违法违规行为的特点

对于第一类的违法行为，因为其边界清晰，容易界定，通过加强督查发现违法行为，并对其实施法律制裁手段即可。其特点是后果比较严重，但开展检查相对较为容易。因为违法行为粗略又可以分为两类，一种是明确不符合规定的，比如没有资格开设项目；一种是可能有其合理性，但明确规定后容易执行，比如一张处方不能开具两种抗生素的。 

对于第二类的违规行为，是重点，更是难点。其特点是判断的标准是合理性，边界模糊，在实际运行和监督中，很多难以明确界定，比如文件中提到的化验和检查项目，现在很多医院的做法是为了提高临床工作效率，也或者为了提高收入，很多化验指标都是打包设置的，这种行为难以明确界定。一种是医生的能力决定的，比如幼儿腹痛，是否需要每个都做B超呢？所以，目前检查的难度在于只能挑出明显不合理部分，比如通过病史记录是头痛，却开具腹部CT等明显与诊断和治疗行为不一致的行为，大量的不合理通过各种形式或理由规避了检查，仍然会存在医疗资金的浪费。

三、解决办法

如何解决不合理诊疗行为的问题？完全根治不合理行为是不可能的，只能通过多种手段，逐步提高合理性。我们认为可以分为三个层面，从行政规制角度到激励机制层面，再到塑造正确价值观方面。从要我合理，变为我要合理，最后达到医生自我认识到为什么要为患者提供不合理诊疗呢？三个层面也可以说是三个阶段或者三个步骤，可能存在交叉重叠部分，或者会同时存在，但是某个阶段，某种背景下，某种方式是起到主导作用的。

1.近期，开展各项专项检查

检查是比较常用的发现各种违规现象的手段。在医院高质量发展阶段，检查的手段和形式更加多样化，具备了以下特点：

1)越来越重视检查工作，频率越来越高，也创新了一些督查形式。比如飞行检查就是一种非常好的形式，现在也应用的越来越多。

2)检查的效率更高。比如在近期的三级公立医院绩效考核中，就通过病案首页发现了不少问题，信息化起到了重要作用。

3)检查内容越来越综合，常常将质量和经济、过程和结果结合在一起。因为公立医院改革进入深水区，一个现象和问题背后经常会涉及多方利益，所以政策之间的联动性越来越强。

无论通过何种检查形式，目的是形成医务人员“自律”状态。但检查需要投入非常多的人力，且对标准的判断上也存在较大争议，存在一定的灰色空间，导致检查的成本非常高。

2. 中期，调整激励机制

从外部看，医保基金支付是激励机制发挥作用的重要工具。在医院的管理实践中已经得到证实。在医保基金预付情况下，医生都有多开检查的冲动，在DRG或DIP支付场景下，医生诊疗行为会更加合理。

从内部看，要进行薪酬分配制度改革。从目前以绩效为主的工作量为主，变为固定薪为主的薪酬方式。因为薪酬分配是最有效的激励形式，怎么分配就会决定医生的行为。如果以工作量为主，那么医生就会多开单，如果以固定薪为主，医生就会比较倾向于合理检查。

激励机制的优势显而易见，但其副作用也非常明显，激励不足和过头都容易出现问题。比如医保基金预付会导致大处方等行为，但DRG又会出现治疗不足的问题。

3. 远期，塑造正确价值观

在前面几步都落实的情况下，价值观才能广泛而有效的发挥作用。我们不否认目前广大医务工作者都有着高尚的价值观，因为每日都会涌现催人泪下的医护人员救治路人的感人事迹，武汉抗疫医务人员的英勇气概和义无反顾，让医务人员得到社会的高度尊重，但这可能持续不了太广泛和太长的时间。医生还是要回到日常的工作和生活。所以在激励机制和补偿机制改革都完成后，需要将医生薪酬待遇提高到合理区间。从目前上海三级甲等医院的医生收入情况看，住院医师基本在1万元左右，主治医师基本在2万左右，副主任在和主任级别差别比较大。从其得到执业资格的成本和职业复杂度看，明显是偏低了。这要求“腾笼换鸟”政策的进一步落地。至于什么是合理区间，因为目前医生的人力资源是高度市场化的，薪酬就是人力资源的价格，价格会自动调节人力资源的供求。供求也会反映价格的合理性。

在社会整体认知水平达到一定阶段时，就是开始塑造医务人员的价值观的时候了。需要通过树立典型、宣传教育等文化建设形式逐步树立正确的价值观。达到这个阶段有一段比较长的路要走，但树立正确的价值观，却是诊疗行为高度合理性的最有效形式。

作者：余庆松 惠宏医疗管理研究中心主任、惠宏医疗管理集团董事长

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