家庭医生丨明确签约流程服务和质控内容

近日，为稳步扩大签约覆盖，提升签约居民感受，做好精准服务，上海市卫生健康委发布了《关于进一步规范本市家庭医生签约服务工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》明确了家庭医生线下和线上具体的签约流程，家庭医生需要提供基本医疗、健康管理、公共卫生服务中的服务内容，以及签约需要注重哪些事项等，指导家庭医生更好的签约和提供服务。

家庭医生签约流程有哪些？

按照签约服务规范，居民提出签约申请时，家庭医生应查验签约对象身份证，由委托人、监护人代办的，应当同时查验委托人、监护人的身份证，并与实有人口库匹配。家庭医生应引导居民互联网签约，方便进一步获得“互联网+”诊疗服务。

（一）线下签约流程

对于线下提出签约申请的居民，家庭医生应根据签约服务规范，进一步强化身份核验，优化与居民“面对面”签约、协议告知与解读等流程，如下图：

对于携带移动终端（手机、平板等）的居民：

家庭医生应指导居民通过市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台，或区级签约服务信息平台，验证居民身份证信息，实名认证成功后，方可完成与居民的签约。

对于无法提供移动终端的居民：

家庭医生应通过社区卫生服务中心的工作手机、PDA等设备，验证居民身份证信息，实名认证成功后，方可完成与居民的签约。

（二）线上签约流程

继续优化市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台签约流程，在完成实名认证的基础上，留存居民签署签约电子协议书。

解约、改签应按照质控要求及时响应，未及时响应的将默认解约、改签，并纳入质控内容。

在签约有效期满前，及时为签约居民推送续约提醒，引导居民在线签署续约电子协议书。线下签约的居民也可通过市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台进行解约、改签。

同时，进一步规范家庭医生线上注册，指导家庭医生完善执业信息，包括职称、擅长方向、简介等。

家庭医生需要提供哪些服务？

家庭医生（团队）应根据签约服务规范为签约居民提供以下服务：

（一）基本医疗服务

基本诊疗：

提供以全科医疗为核心的基本医疗，以及中医、康复、护理等专科诊疗服务。为有需要的签约居民优先预约上级医院门诊号源。

配药服务：

在“合理、安全、有效”的前提下，按照相关规定，为签约居民提供长处方、延伸处方服务，并给予用药指导。

家庭病床服务：

为有需要的签约居民优先建立家庭病床，并按照要求提供上门服务等。

（二）健康管理服务

健康咨询：

为签约居民提供各类健康咨询、中医药保健指导、计划生育和生殖健康咨询指导、疫苗接种咨询等。

主动联系：

家庭医生团队应与签约居民每季度至少联系1次，其中对红色标识重点人群每月联系1次，对黄色标识重点人群每2月联系1次。

健康评估：

根据签约周期，按年度为签约居民开展健康评估，出具一份健康评估报告，制定有针对性的健康教育处方。引导发挥居民和家庭第一健康责任人理念，促进自我健康管理行为持续改善。

（三）公共卫生服务

健康档案：

为签约居民建立健康档案，并做好居民电子健康档案的建立、维护、迁移和归档。

老年人健康体检：

根据国家基本公共卫生服务规范，为65岁及以上老年人开展健康体检，提供中医体质辨识、中医药保健指导等中医药服务，开展老年心理健康评估与指导、医养结合服务等。对80岁以上老年人和独居老人提供随访服务。

慢病患者健康管理：

按照本市相关规定，为高血压、糖尿病等慢病签约患者，通过门诊就诊、电话咨询、家庭访视等方式，提供随访服务，并开展风险因素筛查和并发症评估。鼓励为符合条件的慢病患者配置移动式（远程）监测设备，监测结果与电子健康档案相衔接，为健康管理提供依据。

其他公共卫生服务：

提供预防接种、妇幼保健、中医药健康管理、传染病管理、健康教育、学校卫生、视觉健康、精神卫生和心理健康等公卫服务。

（四）其他服务

拓展诊疗服务

各社区卫生服务中心应按照本市社区基本病种清单，结合辖区特色和居民需求，向辖区签约居民公布适宜的社区病种清单，拓展相关诊疗服务。

功能社区健康指导

按照本市相关规定，根据功能社区人群特点和需求，为功能社区人群提供健康指导、视力普查、健康促进、中医药服务等。

注重家庭签约的准确性和档案质量

按照质控工作要求，年内重点考核签约覆盖、新增签约人群电子健康档案、12320等多渠道线索反映、签约库与相关信息库匹配异常人群等内容，以社区卫生服务中心为单位，开展质控。

签约信息准确性

质控签约对象的有效签约协议书，按规范开展相应的有效服务，包括基本诊疗服务、公共卫生服务和联系指导等。

“互联网+”签约平台信息公开和服务响应

对在市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台（上海健康云）注册的家庭医生执业信息完整性，以及线上签约、解约、改签响应率开展质控。

健康档案质量

根据签约居民人数，核查健康档案数量，确保“一人一档”。同时，按照相关要求，核实健康档案完整性和规范性。年内，优先对新增签约居民开展质控，并逐步覆盖所有签约居民。

健康评估报告

核实社区卫生服务中心根据签约周期，为签约居民出具健康评估报告情况。包括生成健康评估报告，并及时向签约居民反馈、解读，提供针对性健康指导。

重点人群健康管理服务

查看重点人群，特别是红、黄、绿标识的老年人和独居老人，及时纳管、应管尽管和动态更新情况，以及服务台账信息真实性、规范性、服务频次等。

来源：上海市卫生健康委员会；基本公卫服务之家

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