消化道出血

概述

食管到肛门之间的消化道发生出血 不同部位出血的病因不同 主要表现为呕血、黑便、便血 首要为止血、补充血容量，并针对病因治疗

疾病定义

消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道发生出血，临床表现为呕血、黑便或血便等，轻者可无任何症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。

疾病类型

上消化道出血

上消化道指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，及胃空肠吻合术后所致出血，统称为上消化道出血。

根据病因可分为非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。

下消化道出血

指屈氏韧带以下的出血。其中至回盲部为小肠出血，回盲部以远为结直肠出血。近来随着对小肠疾病的逐渐认识，不明原因消化道出血又称小肠出血，并逐渐从下消化道出血中独立出来。

患者最常见的问题

什么是消化道出血？

食管到肛门之间的任何一个部位的出血均可称为消化道出血。

消化道出血的症状有哪些？

呕血、黑便、便血均为消化道出血的表现，若出现头晕、乏力、四肢湿冷等表现，则表明出血量较大，出现周围循环衰竭征象。

消化道出血需立即就医吗？

若出现呕血、黑便等情况，尤其是出血量较大、出现昏迷等休克表现的情况，建议立即就医。

消化道出血一定要做内镜检查吗？

部分患者因内镜检查的不舒适感而拒绝行内镜检查，但还是建议消化道出血的患者在无内镜禁忌证的情况下，均需完善内镜检查，对于明确诊断及行内镜下止血治疗均有重要意义。

消化道出血能治好吗？

不同疾病所致消化道出血预后完全不同，例如消化性溃疡出血大部分经治疗后可治愈，但食管胃底静脉曲张破裂出血死亡风险高，常常需要通过手术治疗。故应具体疾病具体分析。

病因

上消化道出血占60%~70%，病因包括消化性溃疡、应激性溃疡、药物（NSAIDs）、食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤、Mallory-Weiss综合征、胃炎、胰胆管病变等。

下消化道出血包括两类：小肠出血的病因包括血管畸形、炎症性肠病、小肠间质瘤等；结直肠出血的病因包括炎症性肠病、肠道感染、息肉、肿瘤、缺血性肠病等。

基本病因

上消化道出血

食管疾病食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss tear）：剧烈呕吐造成胃内压力骤增，胃壁强力收缩而贲门不张开所致的贲门处黏膜撕裂出血。食管损伤：主要见于器械检查、异物或放射性治疗，以及误服强酸、强碱等化学剂对食管的损伤。食管憩室炎：食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋称食管憩室，而食管憩室炎症可引起出血。食管癌：可侵犯食管的血管，引起破裂出血。主动脉瘤：较为少见，可破入食管，引起出血。胃十二指肠疾病消化性溃疡：多见于胃及十二指肠溃疡出血。食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化终末期食管胃镜静脉曲张破裂可导致消化道出血，甚至是大出血。急性糜烂出血性胃炎：乙醇与非甾体类抗炎药、应激状态等病因可导致胃黏膜糜烂出血。息肉及肿瘤：胃癌、息肉、胃间质瘤、血管瘤、促胃泌素瘤等，可引起血管破裂而出血。十二指肠憩室：可累及血管，引起破裂出血。血管发育异常（Dieulafoy’s disease）：较为少见。正常人胃壁供血主要依靠胃短动脉，其若胃短动脉到达黏膜下层血管内径没有逐渐变细而是保持恒定不变称恒径动脉。目前，一般认为恒径动脉属于先天性黏膜下血管发育异常。因其管径较粗，破裂后出血量较大。异物：主要是经口吞下的异物对消化道造成物理损伤，引起出血。放射性损伤：主要见于放疗患者。胆道出血

胆管或胆囊结石，胆道结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道，引起出血。

胰腺疾病

可累及十二指肠，胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿破溃，引起出血。

下消化道出血

小肠出血的主要病因包括小肠血管畸形、小肠憩室、钩虫感染、克罗恩病、非甾体抗炎药损伤、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等疾病。

结直肠出血中痔、肛裂是最常见的原因，其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、肠结核、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎、肠道憩室、血管病变、肠套叠、放射性肠炎等。

全身性疾病

血管性疾病

过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤及Degos病等。

肝脏疾病

慢性肝病或肝硬化患者，由于凝血因子合成减少，造成凝血障碍，容易导致消化道出血的发生。

血液病

血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

其他

尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

诱发因素

主要由于不当饮食（如质地硬的食物、大量油腻食物或酒类）、药物（如非甾体抗炎药）、精神及创伤等应激因素，引起原有消化系统疾病（如消化性溃疡）加重，或引起胰腺炎，导致消化道出血。

症状

消化道出血的临床表现取决于岀血量、出血速度、出血部位及性质，还与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。症状轻时可无任何表现，出血明显时可见呕血、黑便、便血。继续加重时可伴有贫血、血容量减少，甚至休克。

典型症状

呕血：为上消化道出血的特征性表现，出血量大者呕血，少者则无。出血速度慢多为棕褐色或咖啡色，短期出血量大则为鲜红色或有血块。黑便：呈柏油样，黏稠而发亮。多提示上消化道或高位小肠出血。便血：多为下消化道出血表现，若上消化道出血＞1000ml，也可有便血，大便呈暗红色血便，甚至鲜血。失血性休克：表现为头晕、心慌、乏力，甚至晕厥、四肢湿冷、心率加快、血压下降。贫血：面色苍白、头晕、乏力等表现。发热：消化道大量出血后，部分患者24小时内出现低热，持续3~5天后降至正常。

伴随症状

根据原发病因不同，可有腹痛、黄疸、口渴、冷汗、心悸、意识障碍等。

就医

患者出现呕血、黑便、便血、四肢湿冷、晕厥等症状时请立即就医。

医生可能会问如下问题何时出现的呕血、黑便、便血、腹痛、四肢湿冷、晕厥等症状？呕血的颜色、量如何？便的颜色是黑色还是鲜红色，量有多少？是否有诱因，如进食坚硬食物、大量饮酒等？既往是否有乙肝、肝硬化、消化性溃疡、特殊食物/药物等病史？

除外呕血，口、鼻、咽喉出血，食物/药物等因素，具有上述症状，便及呕吐物潜血试验阳性，血红蛋白下降可基本明确消化道出血。

出血程度评估出血量少（5~50ml），肉眼不能观察到粪便颜色异常，仅有粪便隐血试验阳性及（或）存在缺铁性贫血。胃内积血＞250ml可引起呕血。短时间出血量＞400ml,可出现头晕、乏力、心悸等症状。＞1000ml可出现血压降低、心率加快、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清等休克表现。如下征象提示存在新发的消化道出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又恶化。红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。胃镜检查发现活动性出血。

就诊科室

消化科，急诊。

建议下列情况的患者到重症监护室（ICU）或抢救室进行治疗：

意识障碍；脉搏增快，超过100次/分，脉搏细弱或不能触及；收缩压<90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30mmHg）；四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀；尿量小于30ml/h或无尿，以及持续的呕血或便血。

相关检查

医生查体

出血部位不同，患者体征不同，部分患者可有腹部轻压痛，腹部听诊肠鸣音亢进。

实验室检查

血常规：有可能出血3~4小时及以上才出现血色素明显下降，另外出血24小时内网织红细胞计数即可增高，出血停止后会逐渐降至正常。肝肾功能：出血数小时血尿素氮可上升，约24~48小时达高峰，3~4小时后降至正常。便潜血：一般呈阳性。胃液潜血：如出血位于胃及以上部位，一般呈阳性。

影像学检查

腹部CT：对于腹部包块及肠梗阻征象有一定诊断价值。血管造影：当内镜未能发现出血，估计有消化道动脉出血时，可行选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠征象。其他：超声、CT、MRI有助于了解肝胆胰病变，是诊断胆道出血的常用方法。

内镜检查

胃肠镜检查是判断消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。多主张出血后24~48小时内进行急诊胃镜及结肠镜检查。

胶囊内镜

用于不明原因消化道出血或小肠出血，是诊断小肠出血的一线检查方法。

手术探查

各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。

鉴别诊断

咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。

口、鼻、咽喉部出血

一般出血颜色鲜红，不伴有消化道症状。

食物及药物引起的黑便

动物血、碳粉、铁剂、铋剂等可引起黑便，但详细询问病史可以鉴别。

治疗

保持生命体征稳定，必要时抗休克治疗，对于消化道大出血，迅速补充血容量需放在一切治疗的首位。

上消化道出血非静脉曲张性破裂出血

抑制胃酸分泌：抑酸药；

不明原因的非静脉曲张性上消化道出血首选内镜治疗。

静脉曲张性破裂出血

血管活性药物治疗：生长抑素、奥曲肽、特利加压素；

气囊压迫术；

内镜治疗；

急诊手术。

下消化道出血痔疮：直肠栓塞剂、注射硬化剂、结扎疗法；息肉：内镜下切除；重型溃疡性结肠炎：治疗原发病，对症处理出血；血管病变：内镜下止血、血管介入栓塞；过敏性紫癜：糖皮质激素治疗为主，并对症处理出血；
各种肿瘤：手术切除；对于其他病因导致的出血可能需要针对病因的原发病治疗。

急性期治疗

医生会嘱患者侧卧、抬高床头，保持呼吸道通畅，避免误吸，必要时吸氧，并且活动性出血期间禁食。

如出血量较大， 严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕血与黑便情况，尽快建立输液通路、静脉补充液体、输血，以补充血容量。

积极补充血容量

输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体等扩容剂；血压<90mmHg或较基础血压下降超过30mmHg，或血红蛋白低于70g/L时应考虑输血治疗。有基础心脑血管疾病的患者，输血指征应适当放宽。

治疗药物

抑酸药

临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs)，能提高胃内pH值，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又用于治疗消化性溃疡。

尽可能早期应用PPIs，可减少内镜下止血的需要、降低内镜治疗难度，建议在内镜诊疗前静脉给予大剂量PPIs，再持续静脉输注至内镜检查开始，内镜治疗后大剂量PPIs可以降低高危患者再出血率及病死率。

常用的PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。

血管活性药物

一旦怀疑食管胃静脉破裂出血，应立即静脉给予缩血管药物，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果。诊断明确后继续用3~5天。

常用药物包括生长抑素、奥曲肽、特利加压素。

对生长抑素或特利加压素尚不能控制的急性出血，联合应用可能有效。

需注意特利加压素副作用较多，有腹痛、血压升高、心绞痛等，有心血管疾病者禁用。

手术治疗

内镜下治疗

起效迅速、疗效确切。用于各种消化道止血治疗，包括注射药物、热凝止血、机械止血。

介入治疗

各种病因的动脉出血，药物及内镜下治疗无效时，可通过血管栓塞胃、十二指肠、肠系膜上下动脉等止血。

经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：TIPS能通过迅速降低门静脉压力，有效止血率达90％以上．具有创伤小、并发症少等的特点，推荐用于食管、胃底静脉曲张大出血的治疗。

急诊手术

药物、内镜、介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术指征。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

气囊压迫术（三腔二囊管压迫止血）

适用于食管胃底静脉曲张破裂出血患者，使用三腔管对胃底及食管下段做气囊填塞。常用于药物治疗失败者且暂时没有条件行内镜治疗者。压迫总时间不宜＞24小时。

三腔两囊管初步止血率60~90%，但撤除气囊后再出血率较高，并有吸入性肺炎、气管阻塞及食管、胃底黏膜压迫坏死再出血等可能，多数情况下仅作为过渡疗法。

预后

不同疾病所致消化道出血预后完全不同，例如消化性溃疡出血大部分经治疗后可治愈，但食管胃底静脉曲张破裂出血死亡风险高，常常需要通过手术治疗。

下列患者消化道出血死亡率高：

高龄患者，＞65岁；合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高时；本次出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；消化性溃疡基底血管裸露。

日常

消化道出血是消化科常见急症，食管胃底静脉曲张破裂可见大出血，治疗不及时会影响生命，日常预防很重要。

家庭护理

恢复饮食时，监督患者从流质饮食开始，易消化为主。

日常生活管理

饮食和生活方式的个体化调整饮食：食物多样化，避免偏食，补充新鲜蔬菜、水果和所含的必要营养素；避免霉变、腌制、熏烤和油炸等快餐食物及富含硝酸盐和亚硝酸盐食物；避免食盐过量摄入；避免摄入质地粗糙、味道浓烈、辛辣食物。生活方式：避免大量长期饮酒，戒烟；保持良好心理状态及充足睡眠。预防幽门螺杆菌感染

提倡分餐制，减少幽门螺杆菌（Hp）传播感染的机会；保持口腔健康；不食生食；定期消毒餐具器皿。

积极治疗原发病

引发消化道出血的疾病一经确诊需积极治疗，部分疾病可治愈，部分疾病经治疗后可得到有效控制，避免疾病进展，甚至消化道出血。

日常病情监测

严密监测患者生命体征，心率、血压、呼吸、尿量、神志变化（在住院期间进行）。遵医嘱，定期复诊。观察呕血、黑便、血便情况。

预防

食管胃底静脉曲张预防出血在专业医师指导下服用普萘洛尔预防首次出血。通过内镜、药物、手术等治疗预防再出血。预防、根治幽门螺杆菌感染

通过分餐制、保持口腔健康、不食生食、定期消毒餐具器皿，以减少幽门螺杆菌（Hp）传播感染的机会。

根治幽门螺杆菌，由于较为复杂，需要在专业医生指导下进行。

参考资料

[1] 葛均波, 徐永健, 王辰, 等. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2018: 450-453. [2] 《中华内科杂志》编辑委员会,《中华医学杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会, 等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)[J].中华内科杂志,2019,58(3):173-180. [3] 王辰, 王建安, 黄从新, 等. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2015: 558-559. [4] 中华外科学分会门静脉高压症学组.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)[J].中华普通外科杂志,2016,31(2):167-170.

以上内容由李景南教授参与编审

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