尖锐湿疣

概述

由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起 常在肛门和外生殖器的皮肤黏膜赘生物 主要通过性行为传染 HPV感染虽然无法根治，但可以预防

疾病定义

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以疣状病变为主的性传播疾病，其别名有肛门生殖器疣、生殖器疣和性病疣等，主要通过性行为传染。

皮损主要表现为皮肤黏膜赘生物，大小和形状多变，常发生在肛门和外生殖器等部位，可通过多种方法进行治疗，但容易复发，需要长时间反复治疗。

流行病学

据估计，性活跃人群的一生中HPV感染风险率高达80%，但尖锐湿疣的人群发病率是 0.13%~0.56%。

尖锐湿疣最常发生在成年人，是全球范围内最常见的性传播疾病之一。我国尖锐湿疣发病人数是性病的第 2 位。国际数据显示，尖锐湿疣每年发病率是 160/10万~289/10万，且有不断增加的趋势。

疾病类型

尖锐湿疣

可累及泌尿道、生殖道和肛肠，引起外生殖器尖锐湿疣、阴道尖锐湿疣、肛周尖锐湿疣、肛内尖锐湿疣、尿道尖锐湿疣和宫颈尖锐湿疣等。

巨大尖锐湿疣

很少见，具有侵袭性，常由HPV6引起。尽管组织学看起来良性，但可能侵袭较深，极少数情况可转移到区域淋巴结，常需要手术治疗。

鲍温样丘疹病

出现扁平、常有色素沉着的丘疹，好发于阴茎、外阴附近或肛门周围，常由HPV16所致，病理显示上皮发育异常和细胞异型，但可进展成鳞状细胞癌。

此外，尖锐湿疣与HPV的潜伏感染和亚临床感染密切相关。HPV潜伏感染患者的局部皮肤黏膜外观正常且醋酸白试验阴性，但通过分子生物学等方法可以检测到 HPV，一般认为 HPV 潜伏感染是尖锐湿疣复发的主要原因之一。

HPV 亚临床感染表现为肉眼不能辨认的皮损，醋酸白试验阳性，亚临床感染也与尖锐湿疣复发有关。

传播途径

尖锐湿疣几乎都通过性接触传播，主要是阴道性交传播到生殖器区域，通过接触被HPV感染的皮肤或黏膜而传播，而少数情况下通过肛交传播到肛门，或通过口交传播到口腔和咽喉。

肉眼不可见的尖锐湿疣也可以传播HPV。在极少数情况下，孕妇可以通过顺产传播HPV给新生儿引起尖锐湿疣。此外，遭遇性虐待的儿童也可能出现尖锐湿疣。

病因

尖锐湿疣是HPV感染引起的性传播疾病。HPV是一种双链DNA病毒，只生存在人身上，并且主要感染皮肤或黏膜上皮组织。

基本病因

HPV已经有 100 多种亚型，其中有 40 多种可以感染肛门生殖器区域。

HPV感染在人群中很普遍，不同亚型与不同的疾病相关。大多数生殖器的HPV感染具有自愈的倾向，即能够自行清除，不引起相关疾病。当HPV感染不能清除时，可能会发展为尖锐湿疣等疾病。

部分HPV与发生癌症（例如宫颈癌）的风险增高有关，称之为高危型HPV，其余的与癌症发生没有明显关系，称之为低危型HPV。90%尖锐湿疣由低危型的HPV6和11型引起。有时尖锐湿疣也存在低危型和高危型HPV的混合感染。

有数据显示，31% 的尖锐湿疣皮损中存在高危型HPV，例如HPV16、18、52 和56型。另外，HPV16和18型等高危型还可能与宫颈细胞异常增生（学术名称：高级别鳞状上皮内病变）有关。

诱发因素

性行为是尖锐湿疣的主要危险因素。当出现下列情况时更容易患上尖锐湿疣：

拥有多个性伴。有高风险的性伴，这些性伴有其他多个性伴或有HPV感染的性伴。无安全措施的性行为，例如不使用安全套（避孕套）。如果免疫系统出现问题（例如HIV感染、艾滋病、服用免疫抑制药物等），人对疾病和感染的免疫力会下降，这时容易出现更大且更难治疗的尖锐湿疣，复发率也更高。有数据证实，吸烟和尖锐湿疣风险增高有关，每日吸烟数目越多或吸烟的时间越长，尖锐湿疣发生风险就越大。男性如果接受包皮环切术，HPV感染的风险可能会降低。

症状

大多数感染HPV的人都没有症状，有时很轻微或者无法察觉（潜伏感染或亚临床感染）。如果有症状，通常在感染HPV后的2~3个月出现肉眼可见的尖锐湿疣，极少数是在感染后3周内或感染后数年出现。

典型症状

尖锐湿疣容易发生在性活跃的青年和中年人群。平均潜伏期为3个月左右。

尖锐湿疣通常没有症状，少数患者会有异物感、疼痛、瘙痒、性交不适，恶臭、出血和明显的情感压抑。尿道内尖锐湿疣可以表现为终末血尿、尿流异常或尿道出血。

尖锐湿疣的位置、大小和形状各异。

位置

好发部位是外生殖器及肛门周围皮肤/黏膜湿润区域。

男性一般发生在龟头、冠状沟、包皮系带、尿道口、阴茎部和会阴。
女性一般发生在大小阴唇、阴道口、阴蒂、阴道、宫颈、会阴及肛周。
同性恋人群一般发生在肛门及直肠内。
少数患者可以发生在肛门生殖器以外部位，例如口腔、腋窝、乳房和趾缝等。

大小和形态

皮损初期是单个、多个或成群的淡红色小颗粒，质地柔软，顶端稍尖锐。有时候很小以至于肉眼无法辨识。皮损后期逐渐增多、增大，形态可以为乳头状、菜花状、鸡冠状及蕈状，颜色为白色、粉红色或污灰色，表面可能糜烂、渗液、破溃、出血或感染。

巨大尖锐湿疣

很少见，形态体积较大，多呈菜花状且呈粉红色，看起来良性病变。实则其具有侵袭性，常需要手术治疗。

鲍温样丘疹病

出现扁平、常有色素沉着的丘疹，多发或单发，好发于阴茎、外阴附近或肛门周围，常由HPV16所致，病理显示上皮发育异常和细胞异型，但可进展成鳞状细胞癌。

多数患者没有明显自觉症状，所以男性可能不容易感觉到尖锐湿疣（即便肉眼可见），而女性更不容易发现阴道内或宫颈的尖锐湿疣。

就医

当出现以下情况时，应该及时就医评估：生殖器或肛门周围出现异常增生/颗粒/疙瘩；排尿时有灼热感或疼痛或出血；女性的阴道有异常分泌物、气味难闻；男性的阴茎有异常分泌物。

尖锐湿疣主要通过医生的肉眼观察进行诊断。在就诊接受医生检查之前，最好避免性行为。

就诊科室

主要为皮肤科/皮肤性病科，有时在泌尿外科、妇产科等科室就诊。

相关检查

医生经常会通过仔细观察患者的生殖器和肛门区域来辨认尖锐湿疣。如果存在肉眼可见的尖锐湿疣，通常不需要更多的检测就能确定诊断。

皮肤镜

对于一些微小的尖锐湿疣，目前可见借助于皮肤镜检查帮助诊断。

醋酸白试验

特异性较低，对于不典型的病变，试验结果不可靠。如果已经确诊了尖锐湿疣，可以考虑用醋酸白试验来判断病变程度及可能累及的区域。也有助于可疑病变区域的观察，进而对目标区域进行活检或切除。

组织病理

当尖锐湿疣的皮损不典型（例如表现为色素沉着、硬化、生长迅速、出血或溃疡），或医生认为必要时，可通过活检后的组织病理检查帮助诊断。

活检属于一种小手术，由医生选择典型的皮损，局部麻醉，用手术刀切除一小块病变组织，然后制成病理切片。

活检也可用于以下情形（尤其是患者免疫功能不全时）：

诊断不明确；
标准治疗后无效；
疾病在治疗期间加重。

活检后典型组织病理表现：表皮乳头瘤样增生伴角化不全，颗粒层和棘层上部细胞可有明显的空泡形成，胞质着色淡，核浓缩深染，核周围有透亮的晕（学术名称为凹空细胞），这是特征性改变。另外可以见到真皮浅层毛细血管扩张，周围常有较多炎性细胞浸润。

HPV检测

国际上不推荐使用HPV的分子生物学检测（检查遗传物质DNA）来诊断尖锐湿疣，因为检测结果并不确定，也不能指导尖锐湿疣的治疗。另外，目前无法仅通过醋酸白试验或HPV病毒的DNA检测来诊断HPV亚临床感染。

对于女性，某些高危型HPV会引起宫颈细胞异常增生，子宫颈细胞涂片结果会有异常。30岁以上的女性可以在子宫颈细胞涂片检查的同时接受HPV筛查。HPV筛查就是检测病毒的DNA。30岁以下的女性通常只会在子宫颈细胞涂片结果异常时才进行HPV筛查。

鉴别诊断

诊断尖锐湿疣，主要根据病情（性接触史和配偶感染史等）、典型临床表现和实验室检查（组织病理检查等）进行诊断。

尖锐湿疣的症状可能与其他疾病相似，例如假性湿疣、阴茎珍珠样丘疹、扁平湿疣、生殖器鳞状细胞癌、皮脂腺异位、生殖器部位汗管瘤、光泽苔藓、阴部传染性软疣和大汗腺痒疹等。

假性湿疣

主要发生在女性小阴唇内侧或阴道前庭，表现是对称分布的多发、成群的颗粒状丘疹或绒毛状突起。

阴茎珍珠样丘疹

男性冠状沟边缘的细小圆锥形或丝状、排列成单行或多行的白色或淡红色小丘疹，直径1~3mm，丘疹不融合，没有特殊症状。

扁平湿疣

这是二期梅毒特征性皮损。主要发生在肛门生殖器部位，为成群的褐红色斑块，斑块基底宽、无蒂，表面扁平、糜烂，有时有密集的颗粒，呈乳头状或菜花状等。

生殖器鳞状细胞癌

外观上与巨大型尖锐湿疣比较相似。主要发生在老年人，皮疹浸润感明显，质坚硬，易出血，常形成溃疡。

皮脂腺异位

发生在口唇、龟头和阴唇的淡黄色，位于皮下，不增大。

生殖器部位汗管瘤

主要发生在女性大阴唇内侧，数个或数十个半球形颗粒，直径3~5 mm，肤色或淡黄色，可能伴有瘙痒，很少自行消退。

光泽苔藓

主要发生在儿童和青年，常见部位是阴茎、龟头、下腹部和股内侧面等。表现为一致的、发亮的或圆形平顶丘疹，针尖至粟粒大小，密集但不融合，没有自觉症状。

阴部传染性软疣

常见部位是生殖器周围，皮损初期是米粒到黄豆大小的半球形颗粒。中央微凹陷，呈脐窝状，表面蜡样光泽，内含白色乳醋样物质。皮损散发，不融合。

大汗腺痒疹

大汗腺分布区域持续性、瘙痒性、毛囊性颗粒。主要分布在腋窝，有时在乳晕、阴阜、大阴唇和会阴部。基本损害是针头到绿豆大小的毛囊性颗粒，质地坚实、肤色或稍有色素沉着，散在分布而不融合。慢性病程，瘙痒剧烈。

治疗

治疗的目的是尽早清除肉眼可见的疣体，改善可能有的症状，减少复发，改善精神压力、美观需求。

大多数患者治疗后皮损可以改善或消退，治疗可能会减少HPV感染，但很可能不会根除感染。如果选择不治疗，尖锐湿疣可能自行消退，可能保持不变，也可能增多、增大。

虽然治疗可能导致的HPV的DNA减少，但还不清楚这是否会减少未来的传播。虽然治疗后尖锐湿疣的复发机率较高，但是大部分患者通过正确治疗最终都可以实现临床治愈。

一般治疗

目前的治疗包括医院外治疗及医院内治疗，往往都需要多次治疗。目前没有公认的最佳治疗方案，也没有某种适合所有患者的治疗方案。

医院外治疗指在家可自行治疗，主要是咪喹莫特乳膏等局部药物治疗。医院内治疗指在医疗机构由医生开展的治疗，主要是物理治疗和手术治疗等。

医生会根据皮损的大小、数量、位置、治疗花费、治疗副作用和患者治疗经历等因素制定个体化的治疗方案，采取综合防治策略，达到最满意的疗效。此外，患者对治疗的偏好、依从性和医师专业水平等也会影响治疗的选择。

为了增加疗效，临床医生有时会联合治疗，例如同时选择医院外和医院内治疗。

免疫功能低下患者的治疗方法与免疫功能正常者没有差异。不过免疫功能低下的患者中，尖锐湿疣治疗的成功率较低，可能需要更长的疗程和更勤的随访评估。

药物治疗

医院外治疗可以选择3.75%或5%咪喹莫特乳膏、0.15%或0.5%鬼臼毒素乳膏/凝胶、10%或15%赛儿茶素软膏。上述三种药物是国际上公认的首选治疗药物，其中国内常用、容易购买得到的是咪喹莫特乳膏，其次是鬼臼毒素。

医院内治疗可以选择80%~90%三氯乙酸溶液。另外，外用鬼臼树脂和5-氟尿嘧啶对尖锐湿疣有效，但由于副作用明显，不推荐作为首选的治疗。偶尔会使用皮损内注射干扰素治疗尖锐湿疣，不过与其他治疗联合使用才更为有效。

系统应用免疫调节剂目前还缺乏明确有效的证据，这类药物有白细胞介素2、卡介菌多糖核酸和胸腺肽等。

物理治疗

常用的物理疗法包括冷冻治疗、激光治疗、电灼/电凝治疗、电离子治疗和微波治疗等，这些物理治疗是通过直接的破坏作用清除皮损。

氨基酮戊酸光动力治疗（ALA-PDT）是一种药械结合的治疗方法，通过光敏化学药物和特定光线照射达到治疗目的。这些治疗均由医生操作，属于“医院内治疗”。

手术治疗

当皮损只发生在小范围时，也可能不需要手术。如果尖锐湿疣分布广泛、药物及冷冻等治疗无法去除皮损，则可以选择手术切除。

手术的成功与尖锐湿疣的数量有关。当数目较少且体积较小时，手术的成功率更高、需要额外治疗的可能性也更小。不过，手术后一般也需要继续药物治疗。

如果有高危型HPV引起子宫颈细胞涂片结果异常（提示宫颈细胞异常增生），则可能会进行某些类型的手术。手术时往往需要麻醉，治疗费用通常高于其他方法。

另外，手术也可能增加尖锐湿疣扩散的概率，因此患者在手术前应当充分和医生探讨可能的收益和风险，做出最佳选择。

中医治疗

中医在治疗尖锐湿疣中的地位不容忽视。有报道中医治疗尖锐湿疣、HPV亚临床感染有效安全，但需要相关的专业人员用药，以保证效果和安全性。

前沿治疗

已有研究证实，下列治疗对尖锐湿疣有效，例如外用硝酸钠联合枸橼酸、分枝杆菌w疫苗、外用氮锌复合物、巨大戟醇甲基丁烯酸酯凝胶和病毒样颗粒免疫疗法等。不过要推广这些治疗之前，还需要进一步的研究。

预后

大多数患者治疗后皮损可以改善或消退，治疗可能会减少HPV感染，但不会根除感染。如果选择不治疗，尖锐湿疣可能自行消退，可能保持不变，也可能增多、增大。

尖锐湿疣治疗后比较容易复发。复发常见于治疗后3~6个月以内（特别是最初3个月）。复发之后用同样的治疗仍然会有效。

尖锐湿疣没有公认的痊愈标准，一般是指治疗后皮损消失。目前多数认为治疗后6个月都没有复发的，后期再复发的机会就不大。总的来说，尖锐湿疣的预后一般比较好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终还是容易达到临床治愈。

并发症

大多数尖锐湿疣病情轻微，不会有特别的并发症。可能出现的并发症有这样几个：

溃疡、出血：皮损增多增大之后，可能会引起局部异物感和不适感。在生殖器部位的还容易受到微生物的感染，容易出现皮损的溃疡、出血、疼痛和肿胀等。传染给新生儿：生殖器区域患有尖锐湿疣的孕妇，顺产时可能会通过产道传染给新生儿。癌变：尖锐湿疣有时与高危型HPV感染有关，这类高危HPV感染与阴茎癌、宫颈癌前病变和宫颈癌的发生有一定关系。治疗相关并发症：偶尔出现凹陷性瘢痕或肥厚性瘢痕，尤其是治疗间隔短和组织愈合时间不足的患者。另外，极少情况可以出现治疗引起的慢性疼痛综合征（如外阴疼痛和治疗部位的感觉过敏）、排便痛或瘘管等。

日常

日常需要进行家庭护理，避免引起或者加重尖锐湿疣的因素，有时需要进行医院外治疗。此外，还需要长期监测皮损的变化情况，观察有无复发，定期复诊，这有助于评估疗效和副作用。

家庭护理

依从性不好的话，治疗效果会打折扣。如果有医院外治疗（外用咪喹莫特等），建议遵守医嘱坚持进行治疗。

保持皮损的干燥和清洁，清洁后可以让皮损自然风干。

尖锐湿疣虽然是较为常见的、良性的疾病，但可能会影响部分人的心理社会功能，因此需要适当关注患者的心理健康。

尖锐湿疣治疗部位应当避免性接触，直到所在区域完全愈合。

日常生活管理

患者应当告知自己的性伴有尖锐湿疣。

尖锐湿疣患者在皮损消失前应当避免再次性行为，即使皮损已经消失，HPV病毒本身可能依然存在，仍然可以传染给性伴。一般来说，性伴之间倾向于有相同亚型的HPV，不过HPV的症状（如尖锐湿疣）可能只发生在其中一个人身上。

坚持正确地使用避孕套，可能会降低尖锐湿疣传播的概率。不过，HPV可能会感染没有被避孕套覆盖的区域，并且可能无法完全预防HPV的传播。

日常病情监测

患者在尖锐湿疣治疗后的最初3个月，可以每2周复诊1次。如果有特殊的情况应及时就诊，以便及时得到恰当的处理，例如发现新皮损、出血等。3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长复诊的间隔期，一直到末次治疗后6个月左右。最后一次治疗后的3个月以内，需要观察有没有尖锐湿疣复发。

尖锐湿疣主要通过性接触传播，且非常容易复发。患有尖锐湿疣的患者最好检查一下其他性传播疾病，尤其血清梅毒和HIV检测。

不少药物、物理治疗和手术治疗都可能有副作用，例如引起发红、肿痛、糜烂、色素改变等。日常需要观察和记录相关副作用，复诊时反馈给医生。

特殊注意事项

儿童可以通过多种途径感染尖锐湿疣。所有患尖锐湿疣的儿童都应当找医生评估，有助于了解病因、判断有没有遭遇性虐待的可能。

由于怀孕期间皮损生长迅速，在怀孕期可以考虑进行液氮冷冻治疗或手术治疗，应充分告知孕妇所有治疗面临的风险。怀孕期间忌用鬼臼毒素等。

如果没有其他特殊原因，则不会因尖锐湿疣而停止怀孕。

本身有HIV感染或免疫功能低下的人群，更易患尖锐湿疣，并且疗效差、容易频繁复发，这类患者应当同时积极治疗基础疾病。

保险起见，尖锐湿疣患者在近6个月内的所有性伴最好都接受性传播疾病的筛查和专科检查。

持续不消退的尖锐湿疣或治疗后多次复发的尖锐湿疣有时候需要进行活检，排除其他问题。

预防

性行为是尖锐湿疣的主要危险因素。下列措施有助于减少尖锐湿疣的发生概率：

增强自身责任感。避免非婚性行为。避免与高风险的性伴发生性行为，例如这些性伴有其他多个性伴或有HPV感染的性伴。使用避孕套。避孕套虽然可以在一定程度上防止HPV的传播，但并不能完全避免。有研究表明，使用避孕套对预防男性HPV感染比女性更加有成效。

男性如果进行包皮环切术，可能会降低HPV感染的风险。

保持免疫系统正常运行，避免出现免疫系统相关疾病（例如HIV感染、艾滋病等）也有助于减少尖锐湿疣发生概率。

男性和女性都可以使用HPV疫苗来预防尖锐湿疣（一般建议接种年龄在26岁以下）。

美国免疫实践咨询委员会建议对 11、12岁的男生女生进行常规HPV疫苗接种。不过疫苗接种不会治疗现有的HPV感染或尖锐湿疣。

目前有3种HPV疫苗获得了美国食品和药物管理局（FDA）和我国的认证：

2价疫苗，可防止HPV16/18型感染。4价疫苗，可防止HPV6/11/16/18感染。9价疫苗，可预防HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型感染。

上面3种疫苗均可预防宫颈癌的发生，其中4价或9价疫苗还可预防尖锐湿疣的发生。

参考资料

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以上内容由王爱平教授参与编审

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