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美国联合健康保险CEO遇刺，管理式医疗究竟是怎么了？

来源：泰然健康网时间：2024年12月07日 09:14

文 |俞燕

编 |吴戈

出品 |喻观财经

布莱恩·汤普森（Brian Thompson）走向纽约曼哈顿希尔顿酒店时，大概不会想到这里会成为他50年人生的终结地。

作为美国医疗保健巨头美国联合健康集团（UnitedHealth Group，简称“UNH”，下称“美国联合健康”）旗下的联合健康保险公司（United Healthcare，下称“联合健康保险”)的首席执行官（CEO），布莱恩·汤普森原本来这里参加公司的年度投资者大会，并发表演讲。

此时是美国时间12月4日6点45分左右，大部分纽约人还没有从睡梦中醒过来。

一名身穿米色夹克、戴着黑色面罩的枪手，在汤普森的背后悄然举起了枪。汤普森猝然倒地，而枪手则在行凶后跳上一辆电动自行车，消失在纽约的街头。

这一切发生得如此之快，如同好莱坞影片的某种场景。

据媒体报道，汤普森随即被送往西奈山医院，不治而亡。

这桩不幸事件发生后，迅速传遍全球网络。汤普森遇刺，被美国业内人士认为“对于整个医疗保健行业来说，这是非常黑暗的一天”。但对于很多与联合健康保险打交道的很多网友来说，却引来对该公司的大量吐槽。

更异乎寻常的是，CEO遇刺后，美国联合健康的股价不跌反涨。

该事件亦对国内保险业来带来不小的震动，因为联合健康保险被不少保险公司奉为管理式医疗（health maintenance organization，缩写为HMO）的圭臬，甚至将其视为“抄作业”的标杆。

那么，美国联合健康保险的管理式医疗模式，究竟是什么一种模式呢？

CEO遇刺

现年50岁的汤普森，加入美国联合健康已整整20年。1997年从爱荷华大学毕业后，他作为注册会计师，在普华永道（PwC）工作了六年半时间，任交易咨询和审计业务部门担任经理。

2004年，汤普森加盟美国联合健康。2021年4月，他擢升为联合健康保险首席执行官，成为该公司年薪最高的高管之一，并持有3.29万股公司股票（市值超过2000万美元）。

公开信息显示，在汤普森的管理下，联合健康保险的利润从2021年的120亿美元增至2023年的160亿美元以上。

据报道，汤普森上位后实施改革，表示要侧重理赔预防保健（preventative care），即所谓的健康管理“治未病”。

今年以来，汤普森颇为“水逆”。据报道，他曾因联合健康保险的反垄断问题，接受美国司法部的调查，还被加州多个大型养老基金指控参与内幕交易。而汤普森在调查公开前，曾出售公司股票获利1500万美元。

有媒体援引一位熟悉调查情况的官员和汤普森的妻子的话，汤普森最近收到了几次威胁，警方正在调查威胁的来源和具体性质。在该受访者看来，由于工作性质的原因，“医疗保健企业高管经常会收到死亡威胁”。

据报道，枪手留在现场的三个弹壳上，分别刻有“否认”、“捍卫” 和 “废掉”三个词。

令人感到悲哀的是，汤普森遇害后，网络上却变成大型吐槽现场，很多与联合健康保险打过交道的投保者借机吐槽该公司无情的拒赔，也有不少网友表示无法共情汤普森。

甚至，汤普森遇刺后，美国联合健康的股价不跌反涨……

这是汤普森的个人悲剧，这或许也是美国联合健康的悲哀。

HMO争议

“理赔难”的问题，不仅是国内保险业痼疾，也同样是国外保险公司面临的问题。

在网友的吐槽中，联合健康保险亦以拒赔（deny claims）高著称，很多必要的治疗费用，被该公司认为该治疗不需要而拒付。尤其是很多急诊费用，被其认为并非治疗的急病。

“病人又不是医生，他不去急诊，怎么知道自己得的是不是要去急诊的病啊？”有网友如是吐槽。

1974年，理查德·泰勒·伯克（Richard Taylor Burke）创立Charter Med Incorporated。三年后，United HealthCare Corporation成立，成为Charter Med的母公司。1998年，公司重组并更名为现名United Health Group，并成为独立公司。总部位于美国明尼苏达州明尼托卡（Minnetonka）。

目前是美国医疗保健巨头，拥有美国最大的医疗保险公司、领先的药品福利管理公司和庞大的医生团体网络。其业务遍及美洲、中东、非洲、欧洲和亚太地区的50多个国家。该集团的市值达5600亿美元，是美国最大的上市公司之一。在2024年《财富》世界500强企业中位列第8名。

美国联合健康的主营业务主要分为以健康保险为中心的United Healthcare和以健康服务为中心的Optum两大类，其中，United Healthcare下设四个事业部，为用户提供不同的保险产品；Optum下设健康管理公司（Optum Health）、信息服务公司（Optum Insight）和药品管理公司（Optum Rx）三大平台，为用户提供全流程式健康管理服务。

根据美国联合健康的宣传，其将健康管理与健康保险业务板块全面打通，相互导流，形成了强大的协同发展能力，从而增强了公司在健康保险领域的服务能力，扩大了公司业务范围与客户群。其业务收入中，约有四分之一来自内部价值转移。

United Healthcare便由汤普森执掌。有报道称，截至2023年底，联合健康保险为超过2700万美国居民提供医疗保障，在全球范围内为780万人提供医疗和牙科福利。预计该板块2024年将为美国联合健康带来2800亿美元营收。

当地时间12月3日，联合健康发布公告称，预计2025年调整后每股盈利将介于29.5至30美元之间，市场预期为29.89美元；营收将介于4500亿至4550亿美元之间，营运现金流将介于320亿至330亿美元之间。次日，美国联合健康的股价一度涨超2%。

美国联合健康业绩的快速增长，得益于其独特的商业模式。美国联合健康的模式是所谓的“管理式医疗（HMO）”，即健康保险+健康管理，该模式的核心是集融资和供应、医疗与保险于一体，主要为医疗保险参加者提供综合性医疗健康服务。

管理式医疗兴起于20世纪60年代末，“始祖”是美国凯撒医疗集团，其模式是由保险公司、医院、医生集团三部分组成的“保险+医疗”的闭环，三方有高度的依赖性。其中，保险公司负责发行保险产品或提供健康服务，保费收入作为收入来源；医院提供医疗场所，医生集团为用户提供医疗服务。

而美国联合健康采用的则是另一个HMO典型模式，即建立一个“保险+健康/医疗”的开放式平台，保险业务与健康服务业务既互相独立又紧密协同。

美国的管理式医疗模式，根植于美国的医保制度。在美国医疗保障体系中，基本医疗保障占比30%，主要针对特定人群（如年龄超过65岁、儿童或者困难人群等）；商业医疗保险占比70%，为基础医疗未覆盖人群提供医疗保障。

2006年，联合健康从传统的医疗保险公司转型为综合性医疗服务企业。2012年，联合健康意识开始将互联网技术引入医疗服务领域，推出了基于互联网的医疗服务平台。

公开信息显示，联合健康保险的业务板块中，老年人保险优惠计划（Medicare Advantage Plan）和退休业务（United Healthcare Medicare & Retirement），是其主力业务，亦是其最初起家的业务。

老年人保险优惠计划（Medicare Advantage Plan）主要面向50岁以上人群，为其提供预防服务、急性病诊疗、慢性病诊疗和老年人常见病护理，由美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）主导，公司向参与的会员收取保费并提供医疗保险和可负担的护理服务。

20世纪70年代，美国健康险采用“实报实销”的模式，病人可以自由选择医疗机构，导致“大处方”、过度医疗等乱象，医疗费用的增加亦导致保险公司承压。

美国联合健康的管理式医疗模式，被业界认为可以实现较好的控费效果。即通过联合健康保险的处方审核，可以识别不合理用药、为客户寻找更高折扣的替代药品，从而控制保险公司的赔付支出，提高业务利润，实现患者和保险公司的“双赢”。

不过，从网友的吐槽情况来看，显然并没有实现美国联合健康所宣扬的“双赢”。对保险公司而言是减少了赔付支出，对于被保险人来说，则意味着很多医疗费用被拒赔。

诸网友吐槽的内容主要集中在：不断打来的骚扰电话，乱挂用户电话的客服，被泄露的客户信息，每年交不菲保费，在牙科依然要支付不少的自费。投保后看病，才发现纽约很多医院与该公司并没有合作关系……

听起来，这一切很熟悉是不是？

今年以来，美国联合健康遇到不少的“麻烦”：

2月，美国司法部对联合健康集团发起反垄断调查。

同月，旗下医疗技术部门Change Healthcare遭受网络攻击，超1亿美国人包括健康数据的私人信息被因此泄露。受此影响，美国联合健康在2024年一季报中确认亏损14亿美元。

4月，Optum部门裁员约1000人。

据报道，美国联合健康因使用有缺陷的人工智能系统错误率高达90%受到批评，该系统错误地拒绝为一些危重老年患者提供医疗保险，并且不同意医生的判断和治疗措施……

近年来，国内保险公司亦一直在探索管理式医疗，美国联合健康更是被视为抄作业的“样本”。

纽约清晨射向汤普森的这一枪，会打碎管理式医疗的梦吗？

图片：网络

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