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关于完善医防融合模式促进基本公共卫生服务规范运行的通知

来源：泰然健康网时间：2024年12月07日 22:43

新卫基层卫生发〔2024〕5号

各地、州、市卫生健康委：

为进一步完善医防融合模式，提升国家基本公共卫生服务质量，更好解决群众基层就医中“急难愁盼”问题，现就有关工作明确如下。

一、明确工作任务管理责任主体

以基层医疗卫生机构为主体提供基本公共卫生服务，各业务单位负责推动任务落实，深度参与基本公共卫生服务工作。对各项服务管理责任主体明确如下：

(一）自治区卫生健康委（疾控局）

1．组织管理：由委基层卫生健康处负责全区基本公共卫生服务项目综合协调职责；研究制定全区基本公共卫生服务相关政策措施；牵头组织各条线单位开展项目评价、指导调研、资金分配、信息监测等工作。

2．居民健康档案管理、慢性病患者健康管理、老年人健康管理、肺结核患者健康管理、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理：由自治区疾病控制预防局、自治区疾控中心，自治区卫生健康委基层卫生健康处、医疗应急处等单位依据职责分工，负责日常指导、培训、监测和质控工作。

3．0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理：由自治区卫生健康委妇幼健康处会同自治区妇幼保健院负责日常指导、培训、监测、质控等工作。

4. 中医药健康管理：由自治区中医药管理局负责日常指导、培训、监测、质控等工作。

5. 严重精神障碍患者健康管理:由委医政处会同新疆精神卫生中心负责日常指导、培训、监测和数据收集工作。

6．卫生监督协管:由委医政处负责日常指导、培训、监测、质控工作。

7．健康教育：由委宣传处会同自治区卫生健康宣传教育中心负责。

（二）各地卫生健康行政部门（疾控局）

地（州、市）级卫生健康行政部门（疾控局）负责辖区基本公共卫生服务项目的组织协调工作，组织疾控中心、妇幼保健机构等专业公共卫生力量开展指导、质控，并完善绩效评价体系，将实施基本公共卫生服务项目情况纳入对专业公共卫生服务机构的目标考核内容。要落实“两个允许”的要求，在不改变现行财政对乡村医疗卫生机构运行投入的基础上，大力推进“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”，建立健全乡村医疗卫生机构绩效薪酬激励制度。规范居民电子健康档案首页，要根据《关于印发居民电子健康档案首页基本内容（试行）的通知》（国卫办基层发〔2024〕15号）要求，指导各医疗机构日常服务过程中加强信息收集，加快推进居民电子健康档案规范建设。

县（市、区）级卫生健康行政部门（疾控局）或县域医共体负责组织辖区疾控中心、妇幼保健机构定期赴基层医疗卫生机构开展评价、指导、帮扶，督促基层医疗卫生机构落实基本公共卫生服务项目任务，定期汇总、分析辖区基本公共卫生服务情况。根据服务人口、服务质量及绩效评价结果向基层医疗卫生机构分配项目补助资金。每年要对辖区所有基层医疗卫生机构至少开展1次全覆盖评价。

（三）公共卫生机构

1．疾病预防控制中心

自治区及各地（州、市）疾病预防控制中心要按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求，负责健康教育、预防接种、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、结核病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等项目规范运行、质控分析工作；要成立基本公共卫生服务项目办公室和技术专家组，明确具体人员，在卫生健康行政部门的领导下，承担与本机构相关基本公共卫生服务的人员培训、绩效考核、数据审核、质量监测等业务指导和技术支持职能，深度参与卫生健康行政部门组织的调研、指导。自治区疾控中心要在自治区卫生健康行政部门的领导下，每年对14个地（州、市）基本公共卫生服务工作至少开展1次帮扶指导。地（州、市）疾控中心在当地卫生健康行政部门的领导下，每年对下辖所有县域医共体公共卫生管理中心开展2次现场培训、指导工作，并实施绩效评价。

县（市、区）级疾控中心作为县域医共体公共卫生管理中心主要成员单位，要对辖区基层医疗卫生机构基本公共卫生服务工作量、质量开展全覆盖质控，完成数据收集和汇总、审核工作，与县域医共体管委会协同实施年度基本公共卫生服务工作绩效评价，评价结果与补助资金分配挂钩，逐步形成中心工作模式。要按照《人口死亡信息登记管理规范（试行）》有关要求，及时将汇总的辖区内居民死亡信息，每季度推送给相关基层医疗卫生机构，指导基层医疗卫生机构根据辖区居民死亡信息，及时清理居民电子健康档案并终止签约服务协议。对不规范电子档案进行修正、补充和完善，甄别逻辑错误、缺失信息和虚假信息等，确保健康档案的真实性和完整性。每年要对辖区内所有基层医疗卫生机构至少开展2次现场培训和指导工作，同时对上一年度绩效评价发现的问题督促整改。

2．妇幼保健机构

自治区及各地（州、市）妇幼保健机构要按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求，负责辖区0—6岁儿童、孕产妇健康管理等项目规范运行和质控分析工作，要明确具体人员负责与本机构相关基本公共卫生服务的人员培训、绩效考核、数据审核、质量监测和适宜技术推广等业务指导和技术支持工作，指导基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务，确保项目规范实施。自治区妇幼保健院要在自治区卫生健康委的领导下，每年对14个地（州、市）妇幼保健机构开展1次帮扶指导。地（州、市）妇幼保健机构每年对下辖所有县域医共体公共卫生服务中心或妇幼保健机构至少开展2次现场培训、指导工作。

县（市、区）级妇幼保健机构作为县域医共体公共卫生管理中心主要成员单位，要对所负责的基本公共卫生服务条线业务工作量及工作质量进行全覆盖质控，并开展数据收集和汇总、审核工作，定期开展实地指导培训，每年对基层医疗卫生机构至少开展2次现场培训、指导工作。

（四）县域医共体

县域医共体管委会要逐步将疾控中心、妇幼保健机构等公共卫生专业机构融入医共体，成立医共体公共卫生管理中心，专业公共卫生机构主要负责人要兼任医共体党委委员，参与医共体日常工作，负责医共体公共卫生管理中心工作。医共体公共卫生管理中心在业务上受医共体和专业公共卫生机构双重管理，相互深度融合。一是医共体公共卫生管理中心要统一标准规范，统一绩效考核，考核结果与基本公共卫生服务补助资金拨付挂钩。二是积极探索在医共体总医院设立基本公共卫生服务点，开展城区老年人、高血压及糖尿病患者健康管理工作。三是医共体公共卫生管理中心定期督促基层医疗卫生机构落实基本公共卫生服务任务，并按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求规范基层卫生工作人员服务行为，开展现场指导和培训。

（五）基层医疗卫生机构

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心

乡镇卫生院、社区卫生服务中心是承担基本公共卫生服务的主体单位，负责按项目具体要求和工作目标开展工作。接受卫生健康行政部门、专业公共卫生机构组织的培训、指导和绩效评价；按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求，根据各村卫生室、社区卫生服务站的服务能力及实际情况，合理确定乡村两级任务分工并严格管理；充分发挥家庭医生团队作用，与重点人群家庭建立长期联系，保证服务频次和质量；向目标人群提供健康宣教、随访服务等工作；负责对下设村卫生室和社区卫生服务站开展基本公共卫生服务业务培训、技术指导和绩效考核，每年对本单位家庭医生服务团队成员进行2轮全覆盖业务培训，明确任务清单、业务流程和工作方法等内容。并落实村卫生室、社区卫生服务站项目服务经费；负责辖区内有关资料的收集、核实、统计、上报等工作。要利用多种途径调动居民记录、更新、使用电子健康档案的积极性，加快电子健康档案向居民开放，提高电子健康档案调阅率；落实基层卫生健康便民惠民服务举措，全面推行预防接种分时段预约工作，开展预约周末疫苗接种服务；延长城市社区门诊服务时间；15日之内反馈全民健康体检结果，并提供健康建议，做好健康宣教。

2．村卫生室、社区卫生服务站

村卫生室、社区卫生服务站是开展基本公共卫生服务的重要组成部分。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，结合服务能力实际，承担居民健康档案建立、健康教育服务、预防接种、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、高血压、糖尿病、严重精神障碍随访管理、结核病患者健康管理等工作；承担辖区内有关资料的收集、核实、统计、上报等相关工作；接受各级卫生健康部门组织的培训、指导、绩效考核；接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的管理。

二、提升医防融合水平

各地要以“过程融合、功能融合、人员融合、机构融合、信息融合”五融合为抓手，促进医防融合快速发展，提升健康服务能力，切实履行医共体公共卫生服务职能，大力推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，为群众提供全方位、全周期卫生健康服务。

（一）实行全程管理，做到过程融合。各地要积极践行防治结合、预防为先的策略。医共体总院要将健康促进理念融入诊疗和业务工作全过程，建立完善候诊、门诊、住院、随访健康教育工作流程，丰富健康教育形式和内容，做好患者的健康宣教工作，并利用患者就医环节完成慢性病的筛查、随访、健康教育、用药指导等服务，设立健康随访中心，针对出院患者进行定期随访，为患者提供全流程健康教育及管理服务。

（二）建立管理中心，实现功能融合。依托县域医共体总院建立慢病管理中心，以构建出院患者及慢病患者院后定期随访的规范化慢病管理体系为目标，开展慢病早期筛查、风险预测、健康指导及分析汇总工作，为高血压、糖尿病、慢阻肺、心血管、脑血管等慢病患者，提供饮食指导、用药指导、定期复查等多样化慢病回访及管理服务项目，并为新确诊的慢性病患者建立慢病管理电子档案，全程记录随访、用药、检查、复诊情况，实现慢病管理的规范化、专业化、个体化和智能化，推进疾病治疗向健康管理转变。

（三）组建义诊团队，推进人员融合。各地要扎实推动优质医疗资源下沉，提升基层群众健康素养，联合当地二级、三级医疗机构及兵团医疗卫生机构组建义诊团队，深入农村、街道、学校、连队等开展基层巡回义诊、讲座，为群众提供健康咨询、健康查体、健康知识普及等形式多样的健康服务。通过定期化、高频率、高质量的巡回义诊，为各族群众就医带来方便和实惠，使部分大病、慢病患者得到早期筛查，实现基层常见病的早诊、早治。

（四）开展巡诊服务，形成机构融合。由医共体总院组建由执业医师、药师、护士组成的若干支签约服务团队，指导卫生院及乡村医生规范开展诊疗服务；入村针对重点人群开展面对面的入户巡诊，就慢性病患者基础用药、常见病预防进行指导。推动县（市、区）、乡（镇）、村医疗卫生服务一体化、诊疗同质化，并进一步实现远程医疗及远程医疗协助，高效落实双向转诊，全方位保障基层广大人民群众生命健康。

（五）建立共享平台，促进信息融合。推进医共体内检验、检查结果互认，提高基层医疗卫生机构医疗质量，降低运行成本。各地要依托县域信息平台组建心电网络、影像诊断、医学检验、病理诊断、消毒供应五大中心，将优质的诊疗资源与医共体医院共享。同时医共体总院要与医共体成员单位建立远程会诊平台，实现医共体内信息互联互通，缩小时空距离。

三、时间安排

（一）动员部署阶段（每年1月—3月）。自治区根据国家卫生健康委年度工作任务，明确基本公共卫生服务工作目标、重点任务、补助标准和服务内容。自治区基层高血压、糖尿病、风湿免疫防治管理办公室和基本公共卫生服务技术指导中心结合基本公共卫生工作绩效评价工作中发现的问题制定帮扶计划。

（二）组织实施阶段（每年4月—11月）。各地根据国家基本公共卫生服务工作重点，明确工作职责，细化目标任务。结合辖区工作实际，分析查找薄弱环节和存在的问题认真整改，不断优化内部业务管理。针对整改中出现的新问题，再分析、再完善、再总结、再提高，做到循环递进、不遗漏、不缺项、不留空白，促进各项工作规范、有序、高效开展。

7月底前后，自治区将针对核心指标执行、资金拨付到位等工作重点，联合相关部门开展业务指导和调度等，及时发现典型性、苗头性等问题，并及时指导整改。

（三）总结评估阶段（每年11月—12月）。各级卫生健康委、专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构对全年基本公共卫生服务和医防融合开展情况进行认真总结，挖掘活动中好做法、好典型，对群众满意度高、工作成效大、改革创新强的地区通报表扬和宣传。

四、工作要求

（一）加强组织管理。各地卫生健康委，疾控、妇幼、监督等公共卫生机构及县域医共体会要对照《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)和国家、自治区明确的目标任务，根据工作职能制定绩效评价指标，每年9月中旬前报当地基本公共卫生服务项目办公室或县域医共体公共卫生管理中心汇总，由卫生健康行政部门公布绩效评价方案。对所在地年度绩效评价中，各有关单位应依据评价方案选派专家。

（二）加强协同配合。各地卫生健康行政部门要压实主体责任，强化部门协作，完善配套措施，逐步形成各司其职、各负其责的管理机制。各有关单位、部门要根据各自工作职能，共同研究解决基本公共卫生服务实施中遇到的实际困难，合力推进国家基本公共卫生服务和医防融合工作。

（三）做好项目宣传工作。各地卫生健康行政部门要认真做好宣传，通过广播电视台、政府、学校、医疗机构电子显示屏播放基本公共卫生公益宣传片；在显著位置张贴由国家卫生健康委或自治区卫生健康行政部门统一制作的宣传壁报；鼓励基层医疗卫生机构分类细化服务内容，有条件的可定期向辖区居民推送健康教育信息。让广大城乡居民了解自身能够免费享有的基本公共卫生服务内容，提高群众知晓率和满意度。

自治区卫生健康委

2024年7月16日

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