低位直肠癌，保肛有“密码”

世界卫生组织发布的统计数据显示，我国2020年新发结直肠癌病例数在恶性肿瘤中排名第三。结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，近年来发病呈年轻化趋势，年轻患者约占10%。

需要重视的是，结直肠癌的早发现、早诊断率较低，约25%的患者发现时已进展到中晚期。在结直肠癌中，直肠癌占60%以上，而早期直肠癌的发现率仅10%左右，部分中晚期低位直肠癌患者不得不切除肛门，严重影响生活质量和身心健康。

因此，包括青年人在内，大家都应提高对直肠癌的认识，并重视预防和筛查，早期发现和治疗。

低位直肠癌，可殃及肛门

直肠下接肛管、肛门，如果肿瘤位置接近肛管，手术可能损伤其功能，甚至须切除肛管、肛门，导致患者无法正常排便，身心遭受巨大创伤。根据肿瘤下缘与肛缘（肛门口）的距离长短，可将直肠癌分为高位、中位和低位，其中，中、低位占80%以上。低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘5厘米以下，距肛缘3厘米以下则为极低位直肠癌。如果肿瘤进展到中晚期，病变侵犯周围肌肉，则难以保留肛门；如果发生了远处转移，会危及生命。

低位直肠癌患者会有较显著的大便习惯改变，若出现以下症状，要提高警惕，及时到医院检查。

1.大便次数改变

有些患者大便次数逐渐增多，每天2～3次；有些患者可出现排便困难、次数减少。

2.大便性状改变

有些患者会出现血便，误以为辛辣饮食诱发痔疮出血；严重者出现脓血便，暗红色脓液常与粪便混合在一起；有些患者大便变细。

3.肛门直肠坠胀感

常伴排便困难、疼痛、里急后重（频繁产生便意，急切想要排便，排便后有不尽感）等。

当然，这些症状并非直肠癌特有，还需要与直肠息肉、痔疮、妇产科疾病等鉴别。直肠指检（又称肛门指检）、肠镜等检查有助于早期发现直肠癌，大家在体检时不应忽视这些检查。研究发现，很多结直肠癌是由息肉、腺瘤进展而来，早期发现并摘除这些病变，可大大降低结直肠癌发病率。可以说，这是“早期保肛手术”。

保肛“密码”，不断“刷新”

低位直肠癌位于盆腔底部，由于骨盆区域的空间狭窄，尤其是肥胖的男性患者，手术器械较难进入其中，操作空间小、难度高，保肛难度更大。最早开展的直肠癌低位前切除术（经腹直肠癌切除术）能为距肛缘7厘米以上的直肠癌患者保住肛门。近20年来，在手术技术、治疗理念和新药研发等方面获得的进展，不断“刷新”这一“距离”，使越来越多的低位直肠癌患者可以保住肛门。

1.技术进步  

进行低位直肠癌手术时，首先应考虑患者生命安全，达到根治目的，其次考虑保肛、保功能，包括排便功能、排尿功能和性功能等。为此，医生需要将“战场”推进到盆腔内，尽量做到完全切除肿瘤。随着腹腔镜微创技术的迅速发展，包括3D腹腔镜、高清机器人等手术器械不断更新，医生可在腔镜下放大手术视野，使盆腔解剖结构、直肠周围神经结构更清晰，便于将手术器械送入盆腔更深部位，更精细地分离病灶。

2.术式创新  

恶性肿瘤易复发，并向周围浸润、远处转移，根治手术须适当扩大肿瘤切除范围，使正常组织与肿瘤边缘保持“安全距离”，因此手术切缘的安全性是患者生命的重要保障。手术方式的不断改进，如经肛入路手术、腹腔镜联合经肛入路手术，可使肿瘤部位在手术视野中充分展现，以保证切缘的安全性；适形切除手术可切除生长在肠壁一侧的肿瘤，保留对侧的组织结构，使更多的括约肌和齿状线得以“幸存”，从而最大限度地保留功能。

3.切缘缩短  

以往认为，直肠癌的安全切缘为肿瘤周围5厘米。后来大量临床研究发现，肿瘤切缘缩短到2厘米，同样可以保证患者生命安全。随着现代解剖学的发展和理念更新，如今发现肿瘤切缘缩短至1厘米也能保证安全性。这一进步，使极低位直肠癌保肛术成为可能，距肛缘2厘米以上的直肠癌患者也有机会保住肛门。目前认为，较早期的肿瘤患者，术前经磁共振检查精准评估、分期，如果是T3M1以下的分期，肿瘤未侵犯周围括约肌及肛提肌，未侵犯淋巴结，且为中、高分化程度，可进行保肛手术。临床研究发现，直肠癌保肛手术的安全性优于肛门切除手术，患者生命安全不受影响。

4.新辅助放化疗  

另外一个理念更新是术前新辅助放、化疗的应用。如果术前发现肿瘤侵犯周围组织，可先进行新辅助放、化疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而增加保肛机会。目前，直肠癌术后复发率已降至10%以下，而新辅助放化疗的应用可以使复发率进一步下降。

5.免疫治疗

新药的研发和应用也使更多患者可以保住肛门。直肠癌患者进行分子分型或免疫分型检测，如果发现明确的靶点、对免疫检查点抑制剂敏感，可通过免疫治疗使肿瘤完全消失，无须手术。

值得一提的是，现在强调精准外科的理念，手术不仅要保住肛门的结构，还要保住其功能，术中应尽量保护神经丛，避免其损伤。内科与外科综合治疗，可使更多患者获益，保障生命安全和尊严。

专家提醒：术后功能训练促康复

有些患者虽然手术保住了肛门，但部分功能受损，术后早期生活质量仍会受影响。比如有些患者因术中切除了部分内括约肌，术后早期会出现排便功能障碍，表现为排便次数增加，严重者一天20多次，甚至排便不受控制，出现静息性溢粪（在安静休息时，粪便不自主地溢出），生活质量很差。

术后早期进行康复锻炼，可一定程度地改善功能，如：每天进行提肛运动，锻炼肛门自主收缩功能；养成定时排便的习惯，形成良好的排便反射；坚持进行慢走、下蹲等体育锻炼，增强体质，促进康复。

本文受访专家：上海第九人民医院普外二科主任俞继卫，采访记者蒋美琴，原文刊于《大众医学》

摘自上海第九人民医院微信公众号

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