直肠脱垂

概述

直肠壁黏膜层或肠壁全层向下移位的疾病 排便或腹压增加时，肛门内有肿块脱出 发生急性嵌顿时，需要紧急就医 以手法复位和手术治疗为主

疾病定义

直肠脱垂（rectal prolapse）是直肠壁黏膜层或肠壁全层向下移位的疾病。狭义上的直肠脱垂是指直肠全层、环周一圈的肠段脱出至肛门外。全层脱垂未至肛门外被称为内脱垂或直肠套叠；仅黏膜的脱垂称为直肠黏膜内脱垂。

流行病学

根据流行病学资料显示，直肠脱垂在任何人群都可能发病，在美国发病率约为0.5%，尚未见死亡报道，国内数据不详。

女性发病率明显高于男性，比例约为6:1，中老年女性最易发病，尤其60~70岁妇女发病率最高，成年男性患病较少，但40岁以下男性发病率高于40岁以上。

疾病类型

根据直肠壁部分或全层下移，分为不完全脱垂（黏膜脱垂）和完全脱垂（全层脱垂）。

根据直肠壁是否脱出肛门外，分为内脱垂和外脱垂，是临床常用的分类方法，临床所说直肠脱垂一般指外脱垂。

直肠内脱垂：内脱垂是下移的直肠壁堆积在直肠腔内，尚未脱出肛门外，是直肠脱垂的初期阶段。直肠外脱垂：外脱垂是直肠壁脱出肛门外，表现为肿块。

病因

直肠脱垂的确切原因和机制尚不完全清楚。主要有两种学说：滑动性疝学说和肠套叠学说。

基本病因

有关直肠脱垂的发病机制，现主要有两种学说。

滑动性疝学说

该学说认为，直肠脱垂是由于外在压迫，使得直肠前壁下移突入直肠。当腹压增加时，直肠前壁随凹陷的加深向下滑动，逐渐脱出肛门外。

肠套叠学说

该学说认为，直肠、乙状结肠连接处出现肠套叠，反复肠套叠导致直肠向下移位，直至脱出肛门外。

诱发因素

腹内压持续增高

便秘，即大便太硬或太少，难以排出，且每周少于3次，排便费力。

腹泻

大便呈水样或稀薄，每日超过3次。

盆腔解剖问题

包括直肠周围筋膜松弛而缺乏固定机制、膀胱（或子宫）直肠陷窝位置低、乙状结肠冗长、盆底肌肉无力或盆腔手术史。

症状

直肠脱垂的症状包括直肠脱出、黏液便、便秘、里急后重，肛门骶尾部胀痛、大便失禁及直肠出血等。脱垂经过治疗后并不能确保症状的完全改善。

典型症状

排便或腹压增加时，肛门处有肿物脱出。主要症状是突出肛门的鲜红色组织，其表面可能粘有黏液或血液。

直肠脱垂一般无疼痛症状，但可令人不舒服。该组织可能留在肛门外或缩回体内。

肛门失禁

反复直肠脱垂会导致肛门括约肌慢性损伤，导致不能自主控制大便，50%~75%的患者常出现此症状。

便秘

便秘是导致直肠脱垂的原因之一，也可因直肠脱垂而出现或加重。

出血

直肠脱垂初期一般无出血症状，反复脱出后，直肠黏膜瘀血、水肿、增厚，可引起黏液血便或便血。表现为大便时肛门滴血、粪便带血或便纸带血，出血量一般较少。

肛门坠胀感和排便不尽感

脱垂导致的直肠黏膜压迫，瘀血水肿可能是引发该症状的原因。

肛门周围湿疹

直肠反复脱出，导致黏液分泌过多，刺激肛周皮肤，可产生湿疹，出现瘙痒、疼痛等症状。

就医

发现肛门处有肿物脱出，尤其是伴疼痛时应及时就医。肿物脱出多发生在排便时，或者引起腹压增加的其他情况，如剧烈咳嗽等。

就诊科室

肛肠科、普外科。

相关检查

肛门指检

主要检查肛管及直肠下端有无肿块、异物，同时可以判断肛门收缩力情况，直肠脱垂时可触及堆积、脱垂的黏膜。

蹲位用力排便检查

患者在蹲位时做用力排便的动作，常常可使直肠脱垂。若仍不能证实，可让患者在出现脱垂时拍照，帮助诊断。

肛门镜检查

可在直视下观察直肠末端有无直肠脱垂、黏膜松弛以及有无出血、糜烂、溃疡、充血等情况。

结肠镜检查

结肠镜检查主要判断结肠内是否有肿瘤，同时可以取少许组织进行病理检查。注意检查前1周根据医生指导，停用华法林、阿司匹林、氯吡格雷、肝素等容易导致出血的药物。

磁共振成像（MRI）排粪造影及X线排粪造影

如果体格检查时未能再现脱垂，或症状提示其他盆底疾病，造影检查（功能显像）会有所帮助。采用传统透视或动态MRI进行排粪造影，可在高达80%有排便梗阻症状的患者中发现与直肠脱垂有关的异常。同时可以显示是否合并子宫脱垂及膀胱脱垂等并发疾病，以指导盆底功能重建手术。

肛管直肠压力测定

主要评估肛门括约肌功能，正常肛管静息压为4.0~9.3kPa（30~70mmHg），收缩压13.3~24kPa（100~180mmHg），直肠脱垂患者肛管静息压、收缩压均较正常人低。该检查也用于手术后治疗效果评估。

妇科检查及尿道动力学检查

该检查可评估同时合并子宫脱垂及膀胱脱垂的情况。

鉴别诊断

直肠脱垂与内痔脱出表现类似，但病因、治疗和预后不同。

 

直肠脱垂

内痔脱出

性别女性多见无明显性别差异皱襞方向圆形皱襞纵行皱襞肛门失禁情况大多伴随不伴随治疗多数需要手术治疗以保守治疗为主预后部分可残留肛门失禁总体预后较好，少数会复发

治疗

直肠脱垂如果反复发作，常常引起肛门失禁，应早期接受规范治疗。此外，直肠脱垂如发生急性嵌顿，还可能出现直肠坏死，这时应该尝试自行手法复位并及时就医。

急性期治疗

直肠脱垂的“急性期”其实是指发生急性嵌顿时， 如不及时解除卡压，可引起坏死，需紧急就医。紧急处理方法可用石蜡油润滑后，持续压迫脱出肠段，使其自行回纳，必要时辅以基础麻醉，如果脱出肠管已经坏死，则需手术切除。

一般治疗

手法复位

患者臀部抬高俯卧位，医生会涂抹石蜡油等润滑剂，嘱患者放松心情，并轻轻按摩肛门周围，自脱垂肠管顶端向肛门内均匀用力，直至脱垂直肠还纳。如果患者还纳困难，可使用局部麻醉药。部分患者脱垂严重，复位后需要在肛门口垫几块纱布，用胶带固定，避免再次脱垂。

医生还应指导患者学会该手法，以便其在脱垂后第一时间自行还纳。

手术治疗

手术治疗是目前治愈成人直肠脱垂的唯一方法，手术方式多种多样，但可大体分为经腹手术、经会阴手术及注射疗法三大类。

注射疗法在国内文献报道较多，但缺乏前瞻性随机对照研究及大众长期随访研究，国外文献综述显示对小儿的直肠脱垂有一定疗效。

经腹手术与经会阴手术的疗效优劣缺乏前瞻性随机对照研究，手术路径的选择取决于是否急诊手术、患者身体健康状况及外科医生喜好，对身体健康的择期手术患者优先选择经腹行直肠固定术，可联合或不联合结肠切除，不推荐仅行乙状结肠切除而不行直肠固定。

对高龄体弱不能耐受经腹手术或急诊直肠脱垂嵌顿者，应行经会阴手术。对合并膀胱脱垂及子宫脱垂者需联合妇科泌尿科行盆底重建、补片固定或子宫切除等术式。

手术方式方法优点缺点并发症直肠悬吊固定术 开腹或腹腔镜下操作。将直肠游离后固定于骶骨等周围组织。可采用直接缝合固定或采用补片辅助固定直肠。优选经腹腔镜手术。手术效果可靠，复发率较低，约为3%~9%。手术创伤相对较大，部分年老体弱的患者无法耐受。盆腔感染、便秘、大便失禁、男性功能障碍、肠梗阻等。直肠悬吊固定术联合乙状结肠切除在固定术的同时切除多余的乙状结肠。手术效果可靠，复发率较低，更适合乙状结肠冗长及伴长期慢性便秘患者。
手术创伤较大。盆腔感染、便秘、大便失禁、男性功能障碍、肠梗阻等，同时有吻合口瘘发生风险。经会阴直肠乙状结肠切除术经会阴，把脱出的直肠及赘余的乙状结肠切除，再将乙状结肠与肛管缝合。适合年老体弱患者和脱出的直肠嵌顿不能还纳者以及手术后复发患者。复发率比经腹手术高，约为16%~30%。便秘、大便失禁、肛门狭窄、吻合口瘘等。
Delorme 手术将脱出的直肠黏膜剥离切除后，将肌层皱褶缝合，再缝合近远端直肠黏膜。 适合直肠脱垂在3~4cm以内者，不经腹手术对性功能影响小，复发率为10%~15%。不适合更严重的脱垂患者。 出血、盆腔感染、吻合口瘘。
直肠药物注射术将药物（消痔灵、乙醇、芍倍、明矾注射液或苯酚等）注入直肠黏膜下或直肠周围，引起脱垂直肠黏膜下或直肠与周围组织发生粘连、瘢痕、硬化，起到固定作用。 创伤小，如一次手术效果不理想短期内可重复手术。 复发率高，不适合于重度脱垂患者。注射不当可能引起感染和出血等。肛门环缩术通过缩小肛门口径，达到避免直肠脱垂的目的。不但可以防止直肠脱垂，对肛门失禁也有一定治疗作用。不能解除直肠的内套叠，只是预防其脱出肛门外。已较少单独使用。可能会导致肛门口狭窄。  手术方式 直肠悬吊固定术  直肠悬吊固定术联合乙状结肠切除 经会阴直肠乙状结肠切除术 Delorme 手术 直肠药物注射术 肛门环缩术 直肠悬吊固定术和经会阴直肠乙状结肠切除术：手术前需遵医嘱禁饮食，必要时辅以泻药，排空肠道，手术后保持手术刀口干燥，按时换药。直肠药物注射术：手术前无需特殊准备，手术当日清晨流质饮食，手术后控制排便24~48小时。合并急慢性肠炎、腹泻时，暂不能进行药物注射术。

中医治疗

针灸治疗联合中药治疗可对轻症患者起到治疗作用，但缺乏严谨的前瞻性对照研究。

其他治疗

生物反馈治疗及提肛肌训练可起到缓解部分症状的作用。

预后

直肠脱垂常发生于高龄体弱患者，这部分患者接受手术仍有较高的死亡率及并发症率。手术后仍有一定的复发率，尤其经会阴手术的复发率相对较高。

直肠脱垂手术并不能确保患者的症状得到全面改善，尤其是便秘、控便功能不良、黏液便及里急后重等症状。

并发症

直肠脱垂最为紧急的并发症是直肠嵌顿，如果嵌顿不能及时解除，直肠会缺血坏死。50%~75%直肠脱垂患者会出现肛门失禁症状，只是程度不同而已，一般而言病程越长，肛门失禁越重。

日常

直肠脱垂患者需经常进行提肛运动，增强肛门括约肌功能；养成规律大便习惯，尽量缩短排便时间；保持肛门周围干燥清洁，避免形成湿疹。

日常生活管理

合理饮食

加强营养，多吃富含纤维素食物，养成规律排便习惯，及时改善便秘及腹泻等情况。

养成良好生活习惯

定期清洗肛门，保持周围皮肤干燥清洁。

加强锻炼

直肠脱垂患者最好经常进行提肛运动，每日2~3次，每次60~90下。盆底肌肉锻炼联合生物反馈治疗能强化控制尿流和排便的肌肉，称为“凯格尔”锻炼。

日常病情监测

保守治疗患者，重点监测直肠脱出的大小，脱出直肠能否自行还纳，大便能否很好的自主控制。如果脱出直肠不能送回肛门内应立即就医。手术治疗患者，需要关注手术切口愈合情况，是否存在感染、出血等情况。关注大便是否通畅，能否自主控制。

参考资料

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以上内容由王自强教授参与编审

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