2016 AACE 肥胖临床指南：减重治疗疗效与减重目标

美国临床内分泌协会（American Association of Clinical Endocrinologists）和美国内分泌学院（American College of Endocrinology）近期发布了 2016 肥胖临床指南，发表于 Endocrin Practice 杂志，本文将减重应用于肥胖、超重引起并发症的疗效及相应减重目标予以梳理。

减重疗法真的可以给过度肥胖及相关并发症的患者带来更多福音吗？答案是肯定的，当然不同的并发症所需要制定的减重标准不一，详见下表。 

1. 减重可以有效规避糖尿病风险（如：前期糖尿病，代谢综合征）

下文将详细解释表格中涉及到的肥胖并发症通过减重方法得到改善和缓解的细节。

（1）超重或肥胖患者并伴有代谢综合征或前期糖尿病或诊断为 2 型糖尿病高风险人群，应该改变生活方式来延缓疾病进程，可以进行低热量健康膳食计划、有氧和抗阻运动计划。减重的目标应该制定为使体重下降 10%。

（2）对于未来有 2 型糖尿病发病风险需要降低 10% 体重的人群，药物辅助减重使用芬特明 / 托吡酯，利拉鲁肽 3 毫克，或者考虑使用奥利司他以配合调节生活方式来共同治疗。

（3）前期糖尿病高危人群，他们对葡萄糖不耐受，也无法通过调节生活方式或减轻体重来治疗，这时可以考虑使用糖尿病治疗药物二甲双胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮。

2. 减重有助于遏制 2 型糖尿病进程

（1）超重或肥胖的 2 型糖尿病患者应该采取调节生活方式疗法以减轻 5%-15% 的体重或更多来实现降低糖化血红蛋白。减重疗法应考虑到 2 型糖尿病的持续时间和严重程度，初诊和长期糖尿病患者使用的药物不同。

（2）对于 2 型糖尿病患者，药物减重作为调节生活方式疗法的辅助手段，以控制血糖、血脂和血压水平。

（3）肥胖患者 (BMI ≥ 30 kg/m2) 和糖尿病患者，调节生活方式和减重药物都不奏效，则可考虑进行减重手术，最好实施 Roux-en-Y 胃旁路术，胃切除术或胆胰分流，也可参照第 121 条建议。

（4）对于肥胖 2 型糖尿病患者，为了达到糖化血红蛋白水平标准，如果不采用胰岛素或其他药物时，那么糖尿病药物治疗配合适度的减重是的首选。

3. 减重调节血脂异常

（1）超重或肥胖的血脂异常患者应减重 5%-10% 或更多，以达到治疗效果。生活方式干预应包括体育运动和低热量饮食计划（减少糖、碳水化合物摄入，避免反式脂肪，限制饮酒，推荐粗纤维食物）。

（2）超重或肥胖的血脂异常患者，采用减重药物与调节生活方式改善血脂水平。

4. 减重调节高血压

（1）超重或肥胖的高血压患者要减重 5%-15% 或更多以实现调节血压的指标（限制热量和定期活动）。

（2）使用减重药物结合调节生活方式疗法以降低血压。

（3）如考虑实现长期减重和较显著的降压效果，可以进行 Roux-en-Y 胃旁路术，胃切除术，比腹腔镜调节胃束带更有效。

5. 减重可治疗或预防心血管疾病

（1）减重可以预防心血管事件或降低死亡率

尽管由减重手术实现减轻体重可以降低心血管事件的死亡率，但如果仅是为了预防心血管事件或延长寿命，不推荐减重治疗。药物辅助减重后的心血管预后试验评估工作正在进行。

（2）减重可预防糖尿病患者的心血管事件

如果仅是为了预防糖尿病患者的心血管事件或延长寿命，不推荐减重治疗。药物辅助减重后的心血管预后试验评估工作正在进行。

（3）减重可以防止充血性心力衰竭患者心血管事件发生和降低死亡率

尽管体重减轻可以在短期内改善心肌功能和改善充血性心力衰竭的症状，但如果仅是为了预防充血性心力衰竭患者的心血管事件或延长寿命，不推荐减重治疗。

6. 减重对非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝治疗有效

（1）超重或肥胖非酒精性脂肪肝患者以调节生活方式干预为主，包括低热量饮食和中度 - 剧烈运动，减轻 4%-10% 体重。

（2）减轻 10%-40% 的体重可以减轻肝脏炎症，肝细胞损伤和纤维化。奥利司他、利拉鲁肽和减重手术可以实现。

（3）地中海膳食模式对肝脂肪变性时的体重减轻有效。

7. 减重疗法对多囊卵巢综合征 (PCOS) 有效

（1）PCOS 且超重或肥胖的女性应该减轻 5%-15% 的体重或更多，目的是改善高雄激素血症，月经稀发，排卵障碍，胰岛素抵抗及高脂血症，临床效果存在个体差异。

（2）PCOS 且超重或肥胖的女性应考虑使用奥利司他、二甲双胍、利拉鲁肽，三者单独或组合使用，这些药可以降低体重改善 PCOS 时的胰岛素抵抗，葡萄糖耐受，血脂异常和高雄激素血症及无排卵症状。

（3）某些 PCOS 肥胖患者可考虑腹腔镜空肠 Roux-en-Y 胃旁路手术，可改善包括月经和排卵异常的现象。

8. 减重对超重或肥胖的不孕症有效

减重应作为超重或肥胖不孕症女性的初步治疗方案的一部分，目的是改善生育能力，降低 10% 的体重应该可以提高怀孕和生殖能力。

9. 减重治疗男性性腺功能障碍有效

（1）肥胖的性腺功能障碍男性患者应该进行减重疗法。减轻至少 5%-10% 的体重可改善血清中睾酮水平。

（2）减重手术应作为改善大多数肥胖（包括重度肥胖 BMI >50 kg/m2）和 2 型糖尿病性腺机能减退患者性腺功能的治疗方法。

（3）肥胖的性腺功能减退男性患者如果不再考虑生育问题的话，可以在干预生活方式的同时进行睾丸激素治疗，因为睾丸激素治疗可以试患者体重减轻，腰围减小，并改善葡萄糖、糖化血红蛋白、血脂和血压等代谢参数。

10. 减重对阻塞性睡眠呼吸暂停有效

超重或肥胖的阻塞性睡眠呼吸暂停患者需要包括生活方式干预和药物（芬特明 / 托吡酯）结合的减重治疗或减重手术，目标体重是至少降低 7%-11% 的体重。

11. 减重对哮喘 / 气道反应性疾病有效

超重或肥胖的哮喘患者应通过生活方式干预途径减重，减重手术的施行根据需要视情况而定，目标是至少减轻 7%-8% 的体重。

12. 减重对骨性关节炎有效

（1）超重或肥胖的骨关节炎患者，负重关节尤其是膝关节易发关节炎，减重疗法可有助于改善症状和关节功能，且能在运动期间降低圧缩力，减重的目标是至少降低 10% 的体重。建议制定运动计划，降低 5%-10% 的体重以改善症状和功能。

（2）超重或肥胖的骨关节炎患者在膝关节置换术前后应进行减重治疗。

13. 减重对于压力性尿失禁有效

超重或肥胖的压力性尿失禁女性患者应采取减重疗法，减重目标是减轻 5%-10% 甚至更多。

14. 减重对胃食管反流疾病（GERD）有效

（1）超重或肥胖的 GERD 患者应减重治疗，目标是减轻 10% 的体重或更多。

（2）超重或肥胖的持续性 GERD 患者可考虑质子泵抑制剂进行减重治疗

（3）中重度 GERD 伴肥胖的患者应采用 Roux-en-Y 胃旁路术作为减重疗法。胃内球囊可能会增加胃食管反流症状，因此不能应用于确诊为胃食管反流的患者。

15. 减重对于改善抑郁症有效吗？需要减重多少？

超重或肥胖的抑郁症患者应采用结构化生活方式干预模式进行减重治疗。  

事实上，减重的实现途径不只局限于药物、手术，最容易实现也最应该引起大家关注的途径应该是生活方式 / 行为干预。具体可影响到疗效的生活方式见下图。

16. 生活方式干预治疗 

由上表可知，对于超重或肥胖的患者，需要制定结构化的生活方式干预计划，包括减重、健康饮食计划、体育运动以及行为干预。

所有减重计划的主要方案是减少总热量摄入，尽管相较于依从率来讲，膳食营养成分对减重的影响相对较小，对于某些患者，改变膳食的营养组合可以优化依从性、饮食模式、减重、代谢情况，降低风险因素，获得较好的临床效果。低热量饮食计划及其营养成分（见下表）。

17. 饮食模式与营养成分组成对减重的影响

18. 体育运动

（1）超重或肥胖的患者应该把有氧运动作为日常生活的重要组成部分，运动的频率和强度要逐渐增加，每周 3-5 天内累积进行 ≥ 150 分钟的温和运动。

（2）超重或肥胖患者遵医嘱进行阻力训练，以促进脂肪消耗并维持无脂肪的状态。训练目标为每周 2-3 次。

（3）适当增加休闲运动可不减少久坐行为所引起的超重或肥胖。

（4）考虑到个体健康和运动能力的不同，制定运动计划应具有个体化特点。

（5）要实现个体化运动取得更好的效果，应请运动生理专家或专业认证健身机构的人员来专门为个人定制计划。

19. 行为干预

（1）对超重或肥胖患者进行生活方式干预治疗也包括行为干预（自主控制体重、摄食、锻炼；制定合理目标；参加肥胖、营养及锻炼相关的课程；面对面的小组会议；应激控制；解决难题的系统方法；减压；认知重建；心理咨询），通过低热量饮食计划和增加体育锻炼可以增强对该疗法的依从性。

（2）对行为实施干预应该由多学科团队参与，包括营养师、护士、教育家、体育锻炼的教及心理学家。心理学家和精神科医生要参与到治疗饮食失调、抑郁、焦虑、精神异常的过程中。

（3）如果患者在第一个月内没能实现减重 2.5%，那么行为干预强度要增加，早期体重减轻效果可作为长期减重能否成功的关键指标。

（4）行为干预应根据患者种族、文化、社会经济和教育背景而调整。

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