都是备孕查出子宫肌瘤，为啥她可以怀孕我却要手术？

作者：付虹备孕二宝，B超却查出了子宫肌瘤，需要手术吗？

病例1

39岁的苗女士已经有了  一个8岁的男孩，是顺  产的，最  近想要二宝的她来妇科做孕前检查。  
B超结检查，结果提示她的子宫前壁有一个大小2.6*2.1cm的肌瘤。 “付医生，您看我长了子宫肌瘤，我还能要二宝吗？还是先需要手术切除子宫肌瘤？”苗女士焦虑极了！

备孕发现子宫肌瘤怎么办？

作为“妇科第一瘤”，从青春期到绝经后的女性，都可以发生子宫肌瘤，多见于30-50岁妇女，30岁以上发病率高达20%。发表在《实用妇产科杂志》的综述《有生育要求的子宫肌瘤患者的治疗进展》中提到，对于有症状子宫肌瘤的治疗，2015年新英格兰杂志刊登了子宫肌瘤的诊治规范流程，采用国际妇产科联合会 （FIGO） 提出的子宫肌瘤的新的分类方法，强调结合患者生育要求，对有症状的子宫肌瘤进行个体化治疗。0型及1型黏膜下肌瘤，合并经量增多、贫血或压迫症状、有肌瘤恶变倾向、子宫肌瘤是造成不孕的唯一因素、有因子宫肌瘤造成不良妊娠结局者的子宫肌瘤患者，治疗是有必要的，但手术并非治疗的唯一选择。高强度聚焦超声 （HIFU） 、子宫动脉栓塞、双侧子宫动脉结扎、聚焦超声肌瘤消融术等逐渐开展，因缺乏较大规模的前瞻性临床研究资料，故暂不推荐有生育要求的子宫肌瘤患者选择。无症状子宫肌瘤的治疗多数学者及多国指南中并不推荐为预防妊娠期的子宫肌瘤相关并发症而手术剔除肌瘤，曾因子宫肌瘤发生不良孕产史的患者除外。也并不推荐合并不明原因不孕的患者行子宫浆膜下肌瘤切除术或子宫肌壁间肌瘤剥除术，若无其他导致不孕的因素，则应充分权衡手术的利弊。我国2017年的《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》手术治疗适应症包括：  （1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效  （2）子宫肌瘤合并不孕；  （3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm建议剔除；  （4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。  发表在《中华妇产科杂志》2020年10月的《子宫肌瘤剔除术后再妊娠的产科管理》中提到，有生育需求妇女合并子宫肌瘤的手术指征及手术方式常根据肌瘤的类型决定。1.黏膜下肌瘤：常表现为月经量增多，造成不良妊娠结局等。妊娠前发现黏膜下肌瘤建议行子宫肌瘤剔除术，手术方式一般选取宫腔镜子宫肌瘤剔除术（TCRM）。  2.肌壁间肌瘤：伴随临床症状如月经量增多、盆腔压迫表现、排除其他因素导致的不孕症或复发性流产的肌壁间肌瘤手术治疗指征明确。但是，对于无症状的肌壁间肌瘤孕前是否行子宫肌瘤剔除术目前尚存在较大争议。  3.浆膜下子宫肌瘤：FIGO分型中Ⅵ、Ⅶ型的子宫肌瘤（Ⅵ型：肌瘤突向浆膜；Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下）妊娠前预先剔除可能降低妊娠风险，手术方式宜选择LM。  

简单而言，对于小的肌瘤不必处理，对于子宫内膜有压迫的粘膜下肌瘤，应该在怀孕前应该考虑手术处理。其中≤5cm的黏膜下肌瘤适合宫腔镜手术，＞5cm的黏膜下肌瘤需依术者经验而定。有生育要求的患者不建议选择子宫动脉栓塞治疗，以免影响卵巢功能和后续妊娠。未影响到宫腔内膜的肌壁间小肌瘤和浆膜下肌瘤不建议手术。带瘤怀孕的过程中担心的是在孕期子宫肌瘤发生了红色变性，会出现孕期的疼痛和流产，但是这种几率只有10~15%左右。怀孕过程中肌瘤可能会长大。

苗女士诊疗分析：

无需治疗，先怀孕

苗女士平素月经规律，3~5/28~32天，经量中等，无痛经，既往体健，孕2产1，8年前顺产1健康婴儿，4年前人工流产1次，平素避孕套避孕，丈夫体健。我给苗女士做了妇科检查，结合B超结果，我告诉苗女士，她的子宫肌瘤不大，位于肌壁间，无需治疗，不影响怀孕，可以先行要宝宝。怀孕了，动态产检关注子宫肌瘤即可。苗女士≥35岁，属于高龄孕产妇，这部分女性，怀孕难，流产易，胎儿畸形的发生率高，孕期合并症和难产的发生率也高。如果规律性生活半年不孕，建议她们夫妻双方妇科或者生殖中心就诊，检查不孕的原因。如果她幸运怀孕了，也建议她及时产科建档，按时产检。35岁以上女性怀孕在医学上称为高危妊娠，一旦成功受孕，更应该重视产前检查。属于高危妊娠者，需要加强产检的次数。重点检查项目包括：  （1）妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；  （2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（CMA）；  （3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；  （4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。  孕期苗女士应加强母儿监护。孕期最常见的子宫肌瘤相关的症状是腹痛，通常由子宫肌瘤红色变性引起，发生率约为10%。最常见的治疗方式为休息、非甾体类抗炎药镇痛、补液、监护，经保守治疗后大多数患者可缓解，故多数选择期待治疗，但部分有症状且保守治疗不能缓解者，如发生浆膜下肌瘤蒂扭转、子宫肌瘤进行性增大、反复发生的腹痛或不能准确辨别盆腔肿物来源时，可在充分准备下行手术治疗。孕晚期对于宫颈肌瘤及子宫前壁下段的肌瘤或伴其他产科指征应行择期剖宫产术，前次有肌瘤残留或穿透宫腔的肌瘤剥除术史，亦应行选择性剖宫产术。

病例2

明女士，34岁，备孕想要1宝，她的问题是月经量多，B超也发现了子宫肌瘤。
明女士平素月经规律，3-4/28天，量中，无痛经。近6月感经量较前增多1倍，伴血块，经期感乏力、头晕，经期复查血常规提示贫血，3周前洗浴时感下腹部包块，门诊盆腔超声示：子宫前位，大小约129×100×98mm，肌层回声均匀，内见多个低回声结节，大者位于宫底部外凸，大小约85x73mm，界清，周边见血流信号，内膜受挤压显示不清。附件区未见异常回声及异常血流信号。影像诊断：子宫多发肌瘤。 查体：平脐可及肿物上极，质硬，活动可，无压痛及反跳痛，无肌紧张。妇科检查：子宫增大如孕24周，质硬，无压痛，无反跳痛，活动尚可。附件区：双附件区触及不满意。 明女士平素身体健康，已婚，孕0产0，近半年有妊娠要求。

明女士诊疗分析：

先做手术再怀孕

明女士的子宫肌瘤就有手术指征，症状是月经量多，经期贫血，盆腔超声提示子宫宫腔变形，内膜受压。因为明女士有月经量增多的情况，经充分沟通，我们先给她做了宫腔镜检查和诊刮术，刮出子宫内膜送病理，排除子宫内膜病变。然后再安排她住院行全麻下行开腹子宫肌瘤剔除术。手术顺利，完整剔除子宫右侧壁一肌性结节直径14cm和宫底部直径2cm的肌瘤结节，术后5天，明女士恢复正常出院。后续除了嘱咐她术后1个月及按时复查外，对于备孕时间的安排，因为她的子宫肌瘤手术已经穿入宫腔，所以建议她严格避孕1~2年后，再考虑要宝宝。临床讨论：
 关于子宫肌瘤剔除术的一些争议  子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的妊娠期子宫破裂临床表现不典型，较剖宫产术后子宫破裂后果更严重，也更难预测。国内较大样本量的数据来自2015年北京协和医院的研究，子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的子宫破裂率为1%。一般认为，子宫肌瘤剔除术后妊娠期出现持续性下腹痛、阴道流血、胎心监护异常，需首先考虑子宫破裂的可能。临床上常规建议子宫肌瘤剔除术后避孕1~2年，国内有学者建议浆膜下或肌壁间肌瘤距离子宫内膜厚度＞5 mm者可以不避孕，肌壁间肌瘤距离子宫内膜3~5 mm者避孕3~6个月，肌壁间肌瘤贴近内膜或剔除过程中穿透宫腔者避孕1年。关于子宫肌瘤剔除术前是否常规诊刮排除子宫内膜器质性病变，复旦大学附属妇产科医院邹世恩教授有不同的处理意见。他认为明女士虽然月经量多，但诊刮不是必须，不放心可以月经快干净时候做个阴超，看看内膜。如果考虑非肌瘤因素，可以酌情安排诊刮术。

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