孕晚期阴道流血

孕晚期阴道流血（≥孕 20 周，而在分娩前）发生于 3%~4% 的妊娠。出血可能是有失去胎儿或过量出血（大出血）风险的信号。在少数情况下，失血过多导致血压变得非常低（导致休克），或者在血流中形成小血栓（称为弥散性血管内凝血）。

孕晚期阴道流血的女性应该及时就医，因为出血可能与威胁女性和/或胎儿安全的并发症有关。

引起孕晚期阴道流血的原因

孕晚期阴道流血的最常见原因是

临产见红

在孕晚期，一些女性通过阴道排出黏液栓（宫颈粘液聚集物）。黏液栓通常是粘稠的小球，通常内有血纹。排出黏液栓不是分娩的开始，但通常是在下周内开始分娩的信号。通常，分娩开始的标示阴道中分泌少量混合了黏液的血液。这种分泌叫做见红，当小静脉因子宫颈开始开放（扩大）而被撕裂的时候发生，使得胎儿从阴道中娩出。分泌物中血的总量是少的。

较严重但不太常见的病因（参见表孕晚期阴道出血的一些病因和特征）包括：

前置胎盘

前置血管（罕见）

胎盘早剥

子宫破裂（罕见）

前置胎盘中，胎盘附着于子宫下段而非上段。当胎盘位于子宫下段时，能部分或完全堵塞胎儿娩出时所必须通过的子宫颈（子宫的下部）。孕妇可能自发出血，或者因为指检、临产而发生。前置胎盘出血占孕晚期出血的约 20%，也是孕晚期阴道流血最常见的原因。胎盘可能在孕早期低置，但胎盘通常在孕晚期前自行移出。

前置血管是一种罕见的疾病，指为胎儿供血的血管（通过脐带）在子宫颈生长，阻塞了胎儿的分娩通道。当开始分娩时，这些小血管发生撕裂，剥夺胎儿的供血。因为胎儿的血量相对较少，因此流失哪怕少量血都是严重的，甚至会导致胎儿死亡。

胎盘早剥是指分娩前胎盘从子宫壁剥离。发生机制尚不清楚，可能是子宫胎盘血管慢性功能不全发展到晚期的结果。有时，胎盘剥离发生在受伤之后，如车祸。流血可能比看起来更加严重，因为部分或大多数血液可能会聚集在胎盘后面，因此不可见。胎盘早剥是孕晚期威胁孕妇生命最常见的原因，约占 30%。它可能发生在孕期的任何时间，孕晚期最多见。

子宫破裂可能发生在分娩时。几乎都发生于子宫损伤及瘢痕组织的孕妇。这种损伤可能发生在剖腹产或其他子宫手术（如子宫肌瘤切除术）期间。

出血也能因不与妊娠相关的疾病而发生。

不同的情况（风险因素）都能增加妊晚期造成出血的疾病的风险。

前置胎盘的风险因素包括：

剖腹产史

之前有一次或多次妊娠

多胎妊娠

既往妊娠前置胎盘史

年龄大于 35 岁

吸烟

体外受精（在实验室中使卵子受精，然后将胚胎置于子宫中）

血管前置的风险因素包括：

胎盘位置低

胎盘分叶或副胎盘

多胎妊娠

体外受精

胎盘早剥危险因素包括

高血压

年龄大于 35 岁

之前有一次或多次妊娠

吸烟

使用可卡因

既往妊娠胎盘早剥史

近期腹部损伤（可能发生在车祸中）

子宫破裂的风险因素包括：

剖腹产史

既往任何涉及子宫的手术

年龄大于 30 岁

宫腔感染史

引产史

外伤，车祸中可能出现

生下五名以上婴儿

妊娠间隔的时间太短

侵入性胎盘（胎盘生长到子宫内太深或穿过子宫）

孕晚期阴道流血的评估

医生致力于排除可能产生阴道流血的严重疾病（如胎盘早剥、前置胎盘、前置血管和子宫破裂）。如果评估排除了这些更严重的原因，医生通常会诊断最常见的原因——开始分娩，通过见红确定。

任何孕晚期阴道流血都要考虑为警示症状，除了黏液栓或见红，它们的出血量较少而且持续时间短。

医生特别关注晕倒、头晕或心跳加快的孕妇，这些症状表明血压非常低。

以下症状也值得关注：

子宫紧张、触痛

胎儿没有心跳或心率缓慢

分娩停止和子宫肌肉张力丧失

孕晚期出现阴道流血的女性应该立即去医院就诊。但是，如果她怀疑流血是见红，那么她应该首先给医生打电话。医生基于出血量和出血时间以及是否存在分娩指征而确定她什么时候应该就诊。

医生首先询问流血和其他症状的问题，以及询问病史。医生接下来进行体检。他们在病史和体格检查中发现的情况通常会提示疼痛原因和可能需要进行的检查（参见表孕晚期阴道出血的一些病因和特征）。

医生会问以下关于流血的问题：

持续多长时间

有多严重

流血是什么颜色的

女性是否有或曾经有其他症状（比如腹痛、眩晕、昏厥）

怀孕多少次，有多少孩子，是否有过流产或堕胎，在既往妊娠中是否存在一些问题。女性会被问及胎膜是否已经破裂（是否羊水破了），因为胎膜破裂是开始分娩或已经分娩的一个指征。

医生会询问增加最常见和严重的出血原因风险的情况，并问及这些原因的风险因素，尤其既往妊娠中的剖宫产情况。

体格检查期间，医生首先检查大出血的迹象，如心跳加快和低血压。他们还检查胎儿的心率，如果可能的话，开始持续监测胎儿的心率（通过电子胎心监测）。医生会轻轻地按压腹部确定子宫大小，是否有压痛，肌张力是否正常。然后，医生会进行盆腔检查。医生使用一种能够撑开阴道壁使其分开的装置（扩张器）检查子宫颈。

通常，分娩临近时，医生会戴手套检查子宫颈（数字宫颈检查），以确定子宫颈扩张的程度和胎儿的位置（参见分娩）。但是，如果妊晚期出现流血，那么在进行上述检查前要进行超声检查来核查是否是前置胎盘和血管前置。如果存在某种疾病，那么不会进行这种检查，因为会使出血加重。知道自己有前置胎盘或前置血管的孕妇应提醒临床医生这些诊断，并拒绝进行数字宫颈检查。（可以进行仔细的窥镜检查。）

以下的检查要做：

胎儿心率监测

超声检查

全血细胞计数

有时进行血液检查以确定血液是否正常凝结

血型和Rh状态（阳性或阴性）

当妊娠出血时，医生会评估孕妇生命体征，进行体格检查，并使用胎儿心率监测仪或超声检查评估胎儿。

也进行超声检查，寻找出血的原因。可通过将超声设备放置在阴道内（经阴道超声检查）来确定胎盘、脐带和血管的位置。因此，能帮助医生排除或鉴别前置胎盘和前置血管。但是，超声检查并不总是能检测到胎盘早剥。医生根据体格检查结果评估胎盘早剥和子宫破裂，包括有关风险因素的信息。

全血细胞计数。要确定血型和 Rh 状态，以便万一产妇需要输血则能鉴别血型兼容的供者。如果大量出血，或如果医生怀疑胎盘早剥，为了进行弥散性血管内凝血，则要进行血液检查。

孕晚期阴道流血的治疗

如果可能，对导致出血的疾病进行治疗。

对于胎盘早剥或前置胎盘，如果不需要分娩，并且孕妇和胎儿健康，通常建议住院。在这里，女性和胎儿能够得到监测，并且可以立刻得到治疗。如果出血停止，那么孕妇可出院回家。如果持续出血或恶化，或者临近分娩，那么就要娩出胎儿。前置胎盘女性分娩时，需要剖腹产。胎盘早剥的女性可能会进行阴道分娩或剖腹产。

如果诊断为前置血管，那么医生会在分娩开始前安排剖腹产，通常是在怀孕第 34 至 37 周。但是，如果前置血管患者出血，则可能需要尽快进行剖腹产。

如果子宫已经破裂，那么胎儿要立即分娩。子宫要手术修复。

如果女性失血过多，那么要对其静脉注射流体。如果流体治疗不充分，那么需要给其输血。

关键点

通常，阴道少量分娩混杂黏液的血液（见红），是开始分娩的指征。

出血的严重程度不总是表明原因的严重性。

超声检查能够帮助医生识别妊晚期能造成出血的严重疾病。

妊晚期出血的女性要住院，以便她和胎儿能得到监测，并且根据需要进行治疗。

如果大量出血，需要对孕妇静脉注射流体或进行输血。

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