SOAP关于剖宫产术后快速康复的指导意见

加速康复外科（ERAS）目前已被广泛用于各类外科手术，但是关于剖宫产加速康复（Enhanced Recovery After Cesarean delivery, ERAC)策略和标准化诊疗方案相对很少，亦缺乏高质量的临床研究。ERAC与传统REAS存在一些不同。剖宫产的产妇通常较为年轻，较少需要术前优化、术后并发症少，并且，因要照顾新生儿，有快速康复的动力。此外，传统ERAS成功实施与否的某些指标可能并不适用于ERAC，例如产妇的住院时间受到新生儿的健康状况及母乳喂养成功率的影响。 2018年，美国妇产科杂志（American Journal of Obstetrics and Gynecology，AJOG）相继发布了三篇关于ERAC临床实践的推荐意见，内容涵盖剖宫产术前、术中和术后的多学科的管理策略，这对优化ERAC管理提供了重要的指导意见，但缺乏围术期与麻醉相关的细节内容。近期Anesth Analg杂志上，产科麻醉及围产医学协会（The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology，SOAP）将ERAC的推荐意见从麻醉的角度做了一个总结，共列出了25条关于择期剖宫产的推荐意见，其中很多对于非择期剖宫产也是适用的【1】。 术前ERAC推荐  1、术前禁饮禁食的优化  麻醉前禁食固体食物8小时，禁饮清液体2小时。鼓励产妇在术前2小时饮用无渣高碳水化合物饮料，推荐饮用45g碳水化合物，如32盎司佳得乐（约946ml）或16盎司（约473ml）无渣苹果汁。但也需要注意，此方案对一些特殊产妇如妊娠期糖尿病患者不适用。  2、对患者的宣教  3、母乳喂养的准备和宣教  4、术前优化血红蛋白  妊娠期贫血是产后重度贫血的重要预测因素，纠正产前贫血有利于减少输血，改善认知功能，避免产后抑郁。因此需对产妇常规进行贫血筛查，并对贫血者补充铁剂治疗。  术中ERAC推荐  1、预防腰麻后低血压  低血压是剖宫产腰麻后常见的不良反应，可能对母体和胎儿造成不良影响。应尽可能维持血压在基础值水平。腰麻给药后常规应立即开始预防性去氧肾上腺素或去甲肾上腺素输注。  2、维持正常体温  术中低体温带来的危害包括：手术部位感染、心肌缺血、药物代谢降低、出凝血功能异常、延长住院时间、寒战、影响皮肤伤口愈合等。产妇低体温还会导致新生儿低体温。有效的保暖策略应联合多种保温措施，包括使用充气式加温、静脉输液加温、温水冲洗、保持适宜的室内温度等，有助于改善产妇体感舒适度，降低低体温相关并发症的发生率。推荐手术室温度维持在23℃。  3、缩宫素的合理应用  输注低剂量缩宫素有助于预防产后出血，减少不良反应（如低血压、心肌缺血）的发生。应避免大剂量快速推注缩宫素。经历过缩宫素暴露的临产转剖宫产的产妇术中缩宫素的需求剂量会大大增加。  4、预防性使用抗生素  5、预防术中和术后恶心呕吐（IONV＆PONV）  升压药预防性输注可以减少因低血压引起的术中恶心呕吐（IONV），剖宫产时尽量避免子宫外置也可以有效降低IONV，同时可以减轻术中和术后疼痛，并缩短术后胃肠功能恢复时间。  联合至少2种不同作用机制的抗恶心呕吐药物预防性使用。甲氧氯普胺仅对IONV有效，而地塞米松由于起效慢，对IONV无效、对PONV有效。  6、启动多模式镇痛  除了椎管内阿片药物之外，应在术中（比如胎儿娩出后）就开始非阿片药物镇痛。推荐方案：a. 关腹时静脉注射酮咯酸15~30mg；b. 胎儿娩出后静脉应用对乙酰氨基酚。  如果不给于椎管内吗啡，可以行局麻药伤口浸润或区域神经阻滞（腹横肌平面或腰方肌阻滞）。腰方肌阻滞对内脏痛也有效，更适合剖宫产手术。  7、早期母婴接触  母婴间皮肤与皮肤的接触有利于母乳喂养，并对新生儿过渡到宫外生活带来生理益处。条件允许时，在手术室内就应尽早实现母亲和婴儿的皮肤接触。可将心电图导联线及电极片移到母亲背部，同时做好母亲和新生儿的保温措施。  8、优化静脉输液  避免过多补液。非特殊产妇的液体量应＜3L，但剖宫产术中理想的目标靶向的液体治疗参数目前尚未能确定。  9、延迟脐带结扎（DCC）  对活力好的足月儿和早产儿，DCC时间至少为30～60秒。对早产儿来说，DCC有助于增加早产儿血容量、降低输血率、坏死性小肠结肠炎和脑室内出血的发生率。对足月儿而言，DCC可提高足月儿出生时的血红蛋白水平，增加最初几个月的铁贮备，对将来生长发育可能有益。对产妇而言，DCC不会增加产后出血和输血的风险，产后血红蛋白水平也不受影响。但是，DCC可导致新生儿黄疸发病率增加，建议在实施DCC时应确保具备监测和治疗新生儿黄疸的设备和条件。  术后ERAC推荐  1、早期进食  剖宫产术后早期进食可以促进肠道蠕动，有利于肠道功能的恢复，促进哺乳，缩短住院时间。剖宫产术后60min内就可以饮水，只要能耐受，术后4h即可恢复规律饮食。  2、早期下床活动  只有当运动功能足够恢复了才考虑活动。比如，术后8h内可以考虑逐步从坐在床边过渡到坐在椅子上，24h内只要能耐受就尽可能步行1~2次。  必须去除早期活动的障碍，包括：静脉输液、导尿管、明显的疼痛、过度镇静、眩晕、PONV以及椎管内阻滞消退缓慢。  3、增加休息时间  尽量减少探视者和医务人员对产妇休息的打扰。产妇疲劳可能对认知功能、抑郁、情绪、母婴接触等都有负面影响，甚至增加呼吸抑制的风险。  4、早期拔除导尿管  在产后6-12h拔除导尿管，以利于产妇早期下床活动，缩短住院时间，降低尿路感染发生率。应制定相关的流程来明确导尿管拔除的指征、评估方法及意外再插管的处理。需注意椎管内局麻药和阿片药物可能会延长拔除导尿管的时间。  5、预防静脉血栓  6、简化早期出院流程  7、纠正贫血  对术中出血或术前贫血的产妇在产后1-2d进行实验室检查，静脉补铁优于口服补铁。没有证据显示尽可能多的输血有利于改善产妇预后，但需注意，妊娠妇女输血反应的发生率比非妊娠妇女更高。  8、母乳喂养的支持  产后1h是启动母乳喂养的黄金1h，母婴间皮肤与皮肤的接触应一直持续至第一次母乳喂养（吮吸乳汁的动作）完成，即使准备人工喂养，母婴接触也至少持续1h。  9、多模式镇痛  可联合多种不同作用机制的药物达到优化术后疼痛管理的目的，并减少不良反应和阿片类药物的使用量。推荐椎管内使用低剂量长效阿片类药物，联合非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚，必要时还可使用外周神经阻滞和局麻药物切口浸润。  10、控制血糖  11、促进肠道功能恢复  尽量减少阿片类药物应用以及早期活动都可以促进术后胃肠道功能恢复。此外，咀嚼口香糖也是一个简单而有效的方法。  点评  SOAP这项ERAC专家共识的制定和发布为优化剖宫产围术期管理提供了非常有价值的指导意见。ERAC的目的是减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间和促进康复，改善母婴结局。需要注意的是，这些推荐意见很多来自于非孕患者的证据或者虽来自产妇但属于较低质量的证据，真正高级别（Level A）的证据只有9项：预防腰麻后低血压、缩宫素的合理应用、预防性使用抗生素、术中启动多模式镇痛、延迟脐带结扎、预防静脉血栓、纠正贫血、母乳喂养的支持、控制血糖。推荐等级为1级（Class I）的为12项：预防腰麻后低血压、维持正常体温、预防性使用抗生素、预防术中和术后恶心呕吐、术中启动多模式镇痛、延迟脐带结扎、早期下床活动、预防静脉血栓、纠正贫血、母乳喂养的支持、术后多模式镇痛、控制血糖。因此，对于那些证据级别较低的推荐意见，仍然有必要在产妇开展高质量的研究来夯实证据基础。  

孙申 编译 黄绍强 审校

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