产后避孕指南

产后避孕

1、产后定义

广义: 自然分娩后、剖宫产后、中期自然流产或引产后，早产后以及早期人工或自然流产后。

狭义的产后应指足月阴道分娩或剖宫产分娩后。

2、产后生殖器官生理改变

产后生殖器官的复旧需要6～8 周才能恢复。子宫内膜的复旧再生很迅速，在产后2～3天即开始，但胎盘附着部位例外，在1周左右开始，整个内膜重建约在产后3周，而胎盘附着的部位完全修复要在产后6周的时间。无胎盘附着部位为内膜覆盖，胎盘附着部位的生长修复是一个栓塞梗死的表面组织的脱落及随后组织再生的过程。所以，如果过早进行性生活，可影响子宫的恢复，容易导致感染，引起阴道炎、盆腔炎、子宫内膜炎等妇科疾病。

通常在产后检查正常，可恢复夫妇间的性生活。产后复查设定在42天要对母婴都进行一次全面检查并切实进行避孕教育和指导。

3、产后期是开始避孕的重要时期

产后排卵功能的恢复，通常很难预料，有可能发生在哺乳期闭经复潮前。如果产妇不哺乳，月经通常在产后6～8 周恢复，但哪一天能来月经很难确定。在哺乳妇女中，第一次月经可在2～8个月之间来潮，排卵最早可在36～42 天就发生，哺乳妇女比非哺乳妇女排卵频率要少得多，但哺乳时也可以怀孕，因此必须落实避孕措施，避免意外妊娠，否则，对母婴均不利。

产后期是开始避孕的重要时期，因为妇女正在享受规定的假期，而且已经产生了避免防止再次妊娠的意愿，然而很多产后妇女在首次性生活时，很少采用避孕措施。产后有性生活未立即使用避孕措施的妇女中，有的认为哺乳期不会怀孕，有的认为未转经或经量少或月经不规则不会怀孕，有的认为性生活次数少不会怀孕，这些与缺乏产后避孕知识有关，因为怕麻烦或万一怀孕准备做人工流产，这些均提示妇女避孕意识不强、对产后人工流产的危害认识不足。

世界卫生组织为了减少母体、围产期胎儿和新生儿的不良结局，建议应至少在活产后24个月( 2年) 之后再次妊娠。我国临床常规规定: 剖宫产后再次妊娠的最佳间隔时间为2 年。

二、产后妊娠的危害

意外妊娠和短生育间隔均与母婴不良的健康结果相关，例如低出生体重和早产的风险提高。又由于妊娠导致乳汁分泌减少、质量改变，影响母乳喂养和婴儿成长。同时，哺乳或剖宫产等使得再次妊娠后的人工流产手术风险进一步增加。

1、哺乳期妊娠

哺乳期由于卵巢功能受抑制，雌激素水平低，子宫肌层组织软而薄，施行人工流产手术过程中，若操作稍用力即可致子宫穿孔，哺乳期人工流产手术是妇科的难点、高危手术。哺乳期终止妊娠并发症如子宫穿孔、胎盘粘连、产后出血的发病率均高于非哺乳期。

2、剖宫产后妊娠的风险

剖宫产后妊娠行人工流产术由于剖宫产后子宫瘢痕形成，更增加了人工流产难度，风险进一步增大。近年来随着剖宫产率的增加，哺乳期瘢痕子宫再妊娠的人工流产率增高。剖宫产后哺乳期子宫由于产时未经阴道分娩，宫颈较紧，子宫前壁瘢痕处更易发生子宫穿孔。剖宫产术后患者子宫多粘连、位置上提、活动度差，加大了人工流产手术的难度。更有甚者，由于哺乳期闭经，部分妇女未意识到妊娠，直至孕中期，乳汁减少、自觉胎动，方意识到妊娠，从而选择中孕期引产，更增加了子宫破裂的手术风险和难度。

3、剖宫产术后瘢痕妊娠

瘢痕妊娠是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处的一种新生的异位妊娠，因其可导致胎盘植入及子宫破裂等，是继发于剖宫产手术的一种严重并发症，一经诊断，应及时终止妊娠。早期诊断，处理得当及时，能够有效减少并发症的发生，成功保留生育能力，如延误诊断，处理不当，则由于胎盘植入、子宫破裂等导致大出血，需切除子宫甚至危及患者生命。随着剖宫产率增加，剖宫产术后瘢痕妊娠的发生率呈上升趋势。因此，剖宫产术后应做好避孕措施。

三、产后避孕的必要性

1、妇女产后短期内即可发生妊娠

部分夫妻在产后6周内便会开始性生活，如果产后妇女不是纯母乳喂养则可能在产后6周内再次妊娠，因此很有必要在产后4周内便及时落实避孕措施。哺乳妇女产后闭经的持续时间不同，其生育能力的恢复难以预测，在月经复潮前即可发生排卵及妊娠。

2、产后6个月内再次妊娠的风险

产后短期内再次妊娠，无论是选择继续妊娠还是选择人工终止妊娠，均将面临不同的风险。

    产后6个月内再次妊娠与产后18～23月妊娠相比，早产增加30%～90%，产前出血和胎膜早破产为18～23月妊娠的1.7倍，贫血为1.3倍，产妇死亡风险为2.5倍。

产后6个月内再次妊娠与产后27～50个月妊娠相比，自然流产的发生率为3.3倍，死产的发生率为1.6倍。

剖宫产后再次妊娠时子宫破裂的风险随间隔时间的缩短而增加。生育间隔≤12个月时的子宫破裂发生率为4.8%；生育间隔为12～24个月时的子宫破裂发生率为2.7%；生育间隔＞24个月时的子宫破裂发生率为 0.9%。与2次生育间隔＞24个月相比，剖宫产后2年内再次分娩，子宫破裂的风险增加 2～3倍。

3、产后短期内妊娠对婴幼儿的不利影响

产后1年内的短间隔妊娠增加了低出生体重儿和小于胎龄儿的风险，儿童死亡的风险也最高。

4、产后短期内人工流产的风险增加

足月阴道分娩后3个月、剖宫产后半年内进行人工流产手术属于高危手术范围，因为此期子宫复旧不佳，加之哺乳期子宫壁薄、宫腔小，手术过程中会增加穿孔、出血等并发症的风险。

四、产后避孕对母婴健康的保护作用

    避孕是有效地降低孕产妇和婴儿死亡率的干预措施，避孕可以预防至少三分之一的孕妇死亡。产后避孕服务如果能将生育间隔有效控制在2年以上，则可避免32%的孕产妇死亡和10%的儿童死亡。

    五、产后选择避孕方法的原则

产后妇女，因已有子女，且对还打算再生育的妇女，也应适当控制生育间隔，故应优先考虑长效的避孕方法。产后短期内人工流产的风险高，应优先考虑高效的避孕方法，即年妊娠率低于1/100妇女年，被世界卫生组织称为非常有效的避孕方法。这些方法为经医疗提供的，不依赖与使用者行为的避孕方法，包括绝育术，皮下埋植、长效避孕针和含铜宫内节育器等。

产后避孕的安全性主要与哺乳和血栓的风险相关，主要涉及甾体激素避孕方法，对于哺乳的妇女，一是要考虑不能抑制乳汁的分泌，二是要考虑乳汁内所含的甾体激素对婴儿肝脏功能及生长发育的不利影响。妇女在产后短期内仍处于血液的高凝状态，应选择对血凝无明显影响的避孕方法。

六、产后各时期与避孕相关的特点

产后即时（胎盘娩出后10分钟以内）到产后48小时，此时宫颈口较为松弛，子宫尚未恢复，输卵管的位置仍较高，且产妇多仍在医院，可一并落实避孕措施，因此是放置宫内节育器或行绝育术的较佳时机。

产后48小时到产后4周，该时期产妇的身体状况变化较大，是子宫复旧的关键时期，妇女血液的高凝状态尚未恢复正常，因此该时期是选用宫内节育器、单纯孕激素避孕方法以及绝育手术等方法相对较为慎重的一个时期。

产后4周到产后6周，该时期子宫复旧基本完成，血凝状况也逐渐恢复到产前状态，产后6周（42天）是妇女返诊进行产后检查的时期，宫内节育器、单纯孕激素避孕方法以及绝育手术等避孕方法基本均可选用。

产后6周到产后3个月，由于产妇各方面身体状况基本恢复，各种避孕方法（除“复方激素避孕方法，绝育手术”外）基本均可选用。

产后3个月以后，此时产妇的身体状况已经恢复正常，婴幼儿也已经开始添加辅食，避孕方法的选择也变得更为宽泛，如果没有身体疾病和其他禁忌情况，包括复方激素避孕方法在内的各种避孕方法均可选用。

七、产后可选择的避孕方法

《避孕方法选用的医学标准》（以下简称《医学标准》），《医学标准》所提供避孕的适用级别为4级，1级为使用此种避孕方法没有任何限制。2级为使用此种避孕方法的益处常常超过理论上或被证实的风险。3级为使用此种避孕方法理论上或已证实的风险大于避孕方法的益处。4级为使用此种避孕方法存在不可接受的健康风险。

（一）、非常有效的避孕方法

     包括宫内节育器、宫内节育系统、皮下埋植、永久避孕方法（女性绝育术和男性绝育术），这些方法的避孕失败率一般小于1/100妇女年。

1、含铜宫内节育器

宫内节育器是长效和高效的避孕方法，带铜宫内节育器的使用期限一般为10年。带铜宫内节育器不影响哺乳和妇女的血凝系统，可作为产后避孕首选的方法。影响宫内节育器使用的一个最主要情况是产褥期感染，如果存在产褥期感染，则需等到感染治愈后再行放置。

（1）产后48小时以内

产后即时（胎盘娩出后10分钟以内）到产后48小时内，放置宫内节育器的适用级别为1，产后48小时内放置宫内节育器不增加出血、穿孔和感染的危险，不影响哺乳和子宫复旧，并具有容易放置、避免产妇再次返诊的不便和再次手术的痛苦，能够及时落实长效避孕措施等优点。

（2）产后48小时至4周

对于产后48小时至4周间放置宫内节育器的看法尚存在分歧，《医学标准》 中该时期的适用级别3，主要考虑产后48h至4周放置宫内节育器的脱落率比产后即时更高。如果产后48h内尚未放置，宫内节育器放置就应该推迟到产后4周以后。

（3）产后4周以后

对于产后4周以后，该时期是放置宫内节育器的较好时机之一，适用级别为1此时虽然子宫基本复旧，宫口仍较松，放宫内节育器较为容易，并且放置宫内节育器后脱落率较低。

2. 释放左炔诺孕酮宫内系统

释放左炔诺孕酮的宫内缓释系统（LNG-宫内节育系统）商品名为曼月乐，可有效使用5年。其临床使用与所含左炔诺孕酮相关。

单纯孕激素避孕方法不影响哺乳情况，在产后6周以后经乳汁暴露于哺乳的婴儿，对婴儿智力发育的影响目前尚无材料证明其利害关系。研究均指出哺乳期上述各种孕激素避孕制剂对乳量及其成分无影响，对孩子身高体重和青春期的发育亦无影响，哺乳期可以使用。但这些研究在确定是否存在严重的或没有觉察到的远期影响方面尚没有充分的证据。

为安全起见，世界卫生组织对产后哺乳妇女的建议是：产后6周内适用级别为3，产后6周后，适用级别为1。对于产后不哺乳妇女：最早可于产后3周内即可开始使用单纯孕激素避孕方法，适用级别为1。

3、皮下埋植孕激素硅胶棒

目前我国生产的皮下埋植避孕剂有6根型和2根型两种，均含左炔诺孕酮，2根型的可有效避孕4年，6根型的可避孕5年。进口有依托孕烯的单根皮下埋植剂的避孕期限为3年。皮下埋植的放、取手术简便，主要的副反应为不规则阴道出血，虽发生率较高，但对健康没有不利影响。上述3种类型的皮下埋植剂均属于单纯孕激素避孕，可以在产后短期内放置，包括产妇出院前（世界卫生组织只限于不哺乳妇女），如果是在产后3周内放置皮下埋植不需要除外妊娠。哺乳妇女可于分娩6周后放置皮下埋植，对哺乳没有不利影响。

     4、绝育术

分娩同时行输卵管结扎术，便利、安全、费用低，并且可降低妇女将来发生卵巢癌的危险性。分娩后即行输卵管结扎术对泌乳的影响可降到最低。《医学标准》对绝育术适用建议有别于其他避孕方法，以英文的大写字母表示， A为接受，即无医学理由拒绝在此情况下的使用。C为慎用，表示在常规的机构通常可以提供，但需特别的准备和预防措施。D为延迟，应推迟使用此法，直至情况得到评估或改善。NA提示无关。

产后1～7天行输卵管结扎术，并不增加产后出血、感染的危险，术中寻找输卵管也较容易，其适用级别为A。产后7～42天，子宫尚未完全复旧，发生输卵管结扎术并发症的风险可能增加，其适用性分级为D，即建议延迟手术。产后42天以后，子宫完全复旧，产妇的身体状况也基本恢复正常，加之是产后常规复诊随访的时机，便于落实手术，其适用级别为A。

（二）有效的避孕方法

世界卫生组织将避孕失败率在2～9/100妇女年的避孕方法称为有效的避孕方法，在产后避孕服务中，有效的避孕方法包括单纯孕激素避孕针、哺乳闭经避孕法、单纯孕激素口服避孕药和复方短效口服避孕药。

1、哺乳闭经避孕法

哺乳闭经避孕法是一种在产后短时间内使用的避孕节育方法，世界卫生组织认为，哺乳闭经避孕应完全符合以下三项指标才能起到其应有的效果（避孕失败率<2%），①闭经；②完全或近乎完全母乳喂养；③产后6个月以内。当这3个条件不能满足时，妇女应该立即采用其他常规的避孕方法。

2、复方短效口服避孕药

复方短效口服避孕药是世界上使用最广泛的避孕措施之一。对于那些在产前已习惯于服用口服避孕药的妇女，产后也往往倾向于选择口服避孕药。但是，口服避孕药所含的雌激素可降低乳汁分泌量，对乳汁成分也可能有所影响，另外，雌激素还可能增加产后妇女凝血方面的危险。因此对于哺乳妇女在产后6个月后适用级别为2，产后6周到6个月适用级别为3。对于非哺乳的妇女，如果不存在静脉血栓栓塞的危险因素，产后3周后可开始服用，适用级别为2，如果存在危险因素，则适用级别为3。产后42天以后，其适用级别为1，可以放心选用。

（三）效果较差的避孕方法

世界卫生组织将避孕失败率大于9/100妇女年的避孕方法称为效果稍差的避孕方法，这类避孕方法的共同特点是都依赖于使用者能否做到坚持和正确使用。

1、屏障避孕法

无论产后何时和产妇是否哺乳，屏障避孕法均是较适宜的避孕方法，对产后不久便恢复性生活的妇女尤其适用。屏障避孕包括男用避孕套、杀精剂、阴道隔膜和宫颈帽等，这些避孕方法对哺乳均无任何不利影响。世界卫生组织建议在产后6周内除不宜使用阴道隔膜和宫颈帽外，其他屏障避孕措施均可选用，但由于其效果与服务对象，特别是配偶能否坚持和正确使用相关，考虑到产后短期内，特别是哺乳期人工流产的风险，为保证避孕效果，不建议将此类方法作为首选。

2、体外排精

体外排精是一种传统的避孕方法，又称性交中断法，其效果取决于男女双方在每次性交时均采取体外排精的意愿和能力。尽管在产后各种时期，无论作为主要方法或备用方法都可行，但由于其常规使用的妊娠率可高达27/100妇女年，所以，不推荐用于产后避孕。

3、易受孕期知晓法

易受孕期知晓法又称周期性禁欲，是利用卵子排出后只能存活1天，精子在女性生殖道内只能存活3天的生理现象，通过一些方法判断排卵时间，在易受孕期避免同房。判断排卵时间或计算其易受孕期的方法包括日期计算法、标准日期法、基础体温测量法、宫颈黏液法、尿黄体生成素测定法和唾液结晶观察法，所有这些方法均有较高的失败率，约为24/百妇女年。根据孕妇是否哺乳，易受孕期知晓法的效果有所不同。对于哺乳妇女，在其产后恢复3～4次正常月经后才可以使用易受孕期知晓法，所以不建议产后使用这些避孕方法。易受孕期知晓法的优点是对哺乳无不利影响。

4、紧急避孕法

紧急避孕方法可在已经发生的性生活后使用，以预防非意愿妊娠。左炔诺孕酮紧急避孕药可在产后的任何时期使用，不论妇女是否有哺乳。产后妇女不要将口服避孕药用于紧急避孕，因为理论上口服避孕药中所含的炔雌醇可能增加深静脉血栓的风险。在为保护的同房后放置宫内节育器是最有效的紧急避孕方法，且可以持续满足后续的避孕需求。

八、产后落实避孕方法前需注意除外妊娠

在产后4周内开始一种避孕方法时，无需确定产妇是否已经再次妊娠。

如果在产后4周后才开始采取某种避孕措施，尤其是月经已经复潮者，则应该评估妊娠风险。但即使没有做妊娠试验，也不应该因此而放弃使用某种避孕措施。如果一位产后妇女没有任何妊娠的症状和体征，而且满足世界卫生组织提出的下述条件之一，则可以合理地认为该妇女并没有发生妊娠：

1、处在正常月经周期开始的7天内。

2、自从上次正常月经开始后或分娩后，还没有发生性行为。

3、产后6个月内，纯母乳喂养或几乎纯母乳喂养，且月经尚未恢复，仍处于闭经状态。

九、采用常用避孕方法后拟再次怀孕的准备

1、宫内节育器使用对象。宫内节育器取出后，女性生育力恢复快，建议女性最好取出宫内节育器3个月后再准备怀孕。

2、皮下埋植剂使用对象。妇女取出皮下埋植剂后，如准备生育，建议取出半年后受孕为好，或恢复到使用皮下埋植剂之前的月经出血模式可以怀孕，期间可用避孕套等方法避孕。

皮下埋植剂对子宫外怀孕（宫外孕）有很大防止作用，但仍难避免。出现时，需要立即处理。

3、输卵（精）管绝育术对象。需要施行输卵管、输精管吻合术，应在有资质的县级及以上医疗机构就诊。

4、避孕针使用对象

（2）复方雌-孕激素长效避孕针（复方庚酸炔诺酮注射液）使用对象。停用每月1次避孕针的妇女如准备生育，至少在停药4个月后，即在最后一次注射后5个月才能怀孕。 

这只是平均情况，如妇女在停用后的12个月还没有怀孕，也不必担心。在停用每月1次避孕针后，妇女可能在月经恢复之前排卵并因此可怀孕，所以应该在停药后月经恢复前开始使用其他避孕方法，待5个月后再准备怀孕。

5、口服避孕药使用对象。如准备生育，至少停药3个月后，最好等到恢复到使用口服避孕药前的月经出血模式再准备怀孕，停药期间可用避孕套等方法避孕。一些妇女可能需要等几个月才能恢复到以前的出血模式。

6、避孕套使用对象。停用避孕套后即可准备怀孕。可告知有免费孕前优生健康检查项目和叶酸可以预防神经管畸形，针对新婚夫妇指导科学制订备孕计划；针对再生育夫妇，倡导合理生育间隔。

7、外用避孕药使用对象。未孕女性使用外用杀精剂时怀孕，或已经怀孕女性偶尔使用外用杀精剂，不会造成出生缺陷或损伤胎儿。本方法失败率较高，不宜作为首选或推荐的避孕措施。

注：本中心不建议哺乳期间的妇女口服避孕药、注射长效避孕针、放置孕激素皮下埋植硅胶棒和释放左炔诺孕酮宫内系统（曼月乐）。最好是在产后42天放置含铜宫内节育器或全过程完美使用避孕套和外用避孕药。哺乳期间的妇女避孕失败后可选择毓婷作为紧急避孕。

避孕药具可以到社区和妇幼机构免费领取。

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