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健康相关因素调查问卷

来源：泰然健康网时间：2024年12月08日 08:29

健康相关因素调查问卷

您好！欢迎您参加我们的调查！为配合我省肿瘤防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，所获得的信息将严格保密，请您根据本人知晓的情况如实回答，谢谢您的合作！

海南省肿瘤防治中心2019年2月

患者基本情况（家属可代填）

一、问卷对象

非肿瘤患者肿瘤患者患者家属

二、性别

男女

三、年龄

四、民族

汉族黎族其他

五、文化程度

小学初中高中（中专）大专及以上其他

六、职业

工人农民商人（含个体户）专业人士（包括企事业单位、公务员）学生其他

七、家庭收入

<5万/年5-10万/年10-20万/年>20万/年

八、信仰

道教（公祖、神、算命、法事）基督教佛教伊斯兰教其他或无

九、诊断情况

（多选）肿瘤类型：肺癌胃癌肝癌直肠癌结肠癌食管癌乳腺癌宫颈癌卵巢癌鼻咽癌胰腺癌脑瘤恶性淋巴瘤甲状腺癌前列腺癌膀胱癌白血病胸腹膜间皮瘤广泛转移癌其他
（单选）确诊时的期别：早期中期晚期无法判定

十、治疗情况

①、治疗情况：未做治疗手术放疗化疗介入治疗生物免疫治疗中医治疗其它

②、花费情况：（1）治疗的花费（5万以下5-10万10万以上）
（2）拜神的花费（无2千以下2千-5千5千以上）
③、转移情况：无有

④、复发：无有

十一、近期饮食

①.不能进食②.流食

③.半流食

④.软食

⑤.普食

⑥.保健品

患者日常生活习惯情况（家属可代填）

一、饮食情况

①.饮食时间规律有时不规律不规律
②.食用酸菜很少一般较多
③.肉或家禽很少

一般

较多

④.外出就餐很少一般较多
⑤.吃槟榔从不很少

一般

较多

⑥.是否吃早餐很少一般较多

二、睡眠

①.晚上几点上床睡觉10点之前10至11点11至12点12点以后
②.平日睡眠时间少于5小时少于7小时8小时以上
③.进入睡眠很容易正常有困难
④.安眠药服用从不偶尔每天

三、运动

①.每周运动量6天以上3-5天1-2天从不
②.每次运动时间≤30分30-60分60-90分≥90分钟
③.运动类型 (多选)散步慢跑游泳打球、爬山其他

四、日常压力

没有很少经常总是

五、饮酒情况

①.每周饮酒次数5次以上3-5次1-2次已戒无

②.每周主要饮酒种类白酒（两）啤酒（两）红酒（两）药酒（两）其他（两）

六、吸烟情况

①.有无被动吸烟经常偶尔很少
②.是否吸烟不吸偶尔经常

(（1）吸烟年数1-5年5-10年10年以上
（2）每日吸烟支数1-10支11-20支21-30支31支以上
（3）确诊后是否减少吸烟是否)

已戒

（确诊后1-5年6-10年11年以上）

患者生活环境情况（家属可代填）

一、工业

①.化工厂无有

②.重工厂无有

二、农业

①.农药使用无有

②.化肥使用经常偶尔很少无

三、电磁

①.高压输电线无有

②.信号塔无有

四、水源

自挖水井自来水（厂）山泉水过滤：有无

家属照顾患者压力情况

该量表用于测量您在照顾病人时所承受的压力，请仔细阅读每一个问题，然后根据自己的实际情况认真填写，每个问题有5个答案，分别用0、1、2、3、4表示，从完全不同意到完全同意（完全不同意选0、不同意选选1、不一定选2、同意选3、完全同意选4）。

一、我的病人需要我帮助他完成很多日程

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二、我的病人依赖我

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三、我必须持续不断的关心我的病人

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四、我必须帮助我的病人做很多基本的功能锻炼

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五、照顾我的病人过程中，我得不到片刻的休息时间

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六、我觉得我的生活不成功

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七、我希望能逃离现状

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八、我的社交生活受限

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九、因为照顾我的病人，我感到自己越来越消沉

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十、我期望我的生活中可以出现转折点

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十一、我得不到充分的睡眠

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十二、我的健康开始出现问题

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十三、照顾病人已是我的身体感到不舒服

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十四、我的身体很累

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十五、我不能像以往一样融洽的和其他家人相处

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十六、我照顾病人的努力得不到其他家庭成员的赞赏

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十七、我不能像以往一样好的完成工作

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十八、我怨恨那些有能力帮忙却不肯帮忙的亲戚

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十九、我为病人的行为感到很尴

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二十、我为家人得这种病感到羞耻

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二一、我怨恨我的病人

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二二、当朋友来我家做客时，我感到不舒服

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二三、病人对我造成的影响使我很生气

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二四、我的婚姻出现了问题

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