减肥手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践AACE2013年.doc

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减肥手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践AACE 2013年指南要点 前 言 在美国，肥胖一直是一个重大的公共卫生问题，2009至2010年，有超过1／3的成年人符合肥胖[依据体质指数(BMI)≥30kg/m2]标准。肥胖不仅是致死的高危因素，还会产生身心合并症。实际上，肥胖不仅是一个慢性医疗问题，而且是一种真实的疾病状态。非手术治疗能使患者体重减轻5％～10％，并改善严重肥胖者的健康状况，使心脏收益。而减重手术适用于临床重度肥胖患者。目前，减重手术已被认为是治疗肥胖最成功、最持久的方法。此外，虽然美国的肥胖率和减重手术率已趋于稳定，但是重度肥胖患者仍在继续增加，现在大约有1500万人BMI≥40kg/m2。在适合手术的肥胖者中，只有1％接受了手术治疗。 自2008年美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)和美国代谢与减重手术学会(ASMBS)共同制定《减重手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南》以来，有关肥胖治疗的手术数据显著增加。用“bariatric surgery”在PubMed中检索文献（截止到2012年12月15日），结果显示从2008年到2012年共有14,287篇相关文献和大约6,800条引用。因此，必须更新临床实践指南以指导临床医师。从2008年以来，袖状胃切除术（SG）被证明是一种有效的手术，在减轻体重和治疗合并症方面与其他术式的减重手术疗效相当。其他术式亦受到关注，如胃折叠术，神经调节，内窥镜袖状胃切除术，但这些术式缺乏足够的疗效证据，还须更多研究，因此并未列入本临床指南的更新。 有关减重手术治疗的特殊人群的数据亦越来越多，包括轻、中度肥胖，2型糖尿病伴有Ⅰ级肥胖（BMI 30～34.9kg/m2）以及处于临界年龄的患者。临床研究证明腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）对轻、中度肥胖患者有良好的短期疗效。美国食品和药品管理局（FDA）已经批准将LAGB应用于BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者或其他与肥胖相关的合并症的患者。尽管还存在争议，这一立场已被国际糖尿病联盟（IDF）认同，并建议减重手术适用于经内科治疗但血糖控制仍不理想的2型糖尿病和BMI为30kg/m2的患者。因此，代谢手术一词被专指用于治疗2型糖尿病及减少心脏代谢风险因素。一项研究显示，代谢手术在2年后诱导2型糖尿病缓解率达72％；然而，在10年后这一数字会降低至36％。在一项近期的研究中显示，进行RYGB治疗的糖尿病患者在6年后的缓解率维持在62％。总之，减重手术对2型糖尿病缓解率的长期影响，目前尚缺乏更具说服力的研究。此外，对于手术后几年复发的2型糖尿病患者，缓解期的遗留效应对他们造成的长期心血管风险影响尚未可知。糖尿病缓解的机制尚未完全阐明，除了限制卡路里和减轻重量，还出现了肠促胰岛素分泌效应学说（SG和RYGB术式）。 最近另一个令大家感兴趣的问题是有关减重手术适用的年龄范围。在历史上，1991年美国国家卫生研究院（NIH）共识标准规定，用于治疗肥胖的减重手术仅限于成年人，直到2003年，减重手术应用于青少年（＜20岁）不超过7％的。然而，仅在学术中心，2007-2009年接受减重手术的青少年的数量几乎是2002-2006年的2倍，达到每年大于100例。2007-2009年队列研究显示的发病率及死亡率分别为2.9％和0％。 在某些研究中，年龄超过45岁亦为减重手术的风险因素之一，但是这一数据仍存在争议。一个医学中心单独发表的前瞻性研究表明，年龄≥55岁的患者的减重手术死亡率是年轻患者的3倍。然而，最近纳入48,378名患者的美国外科学会国家手术质量改善计划(ACS NSQIP)显示，高龄患者的手术死亡率与对照组相比，差异无统计学意义。但很多减重项目仍随意划定年龄界值在65～70岁之间，而其他项目主要考虑患者的整体健康风险和生理学状况。 DeMaria等发表的减重手术死亡风险评分(OS-MRS)纳入了5个围手术期风险因素以预测RYGB手术后30天内的发病率和死亡率。风险因素包括年龄（≥45岁）、“超级肥胖”(BMI≥50kg/m2)、高血压、男性和肺栓塞(PE)或其他栓塞。然而，最近一项包括4,776名减重手术患者的多中心研究未能重复OS-MRS。减重手术纵向调查（LABS）的数据发现血栓病史（DVT和PE）、阻塞性呼吸暂停（OSA）或功能状态为30天内不良后果（包括死亡）的独立预测因子(EL2,PCS)。然而，年龄和性别并非LABS分析中的预测因子(EL2,PCS)。并且，RYGB和LAGB术后30天内的死亡率仅为0.3％，较先前报道的减少。 除了已知的并发症，减重手术的总体死亡率从2008年以来有所改善。瑞典肥胖研究（SOS）—一项纳入超过2,000名减重手术患者的大型前瞻性观察性10年随访

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