指南更新｜2019年最新版《减重手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持的临床实践指南》

       肥胖已经成为全球性的公共卫生难题，是心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病、非酒精性脂肪肝疾病、代谢综合征和多种癌症的危险因素。与各种药物和生活方式干预相比，减重手术可有效减轻肥胖症患者体重、改善血糖控制、降低心血管事件发生风险、提高生活质量。        近日，美国临床内分泌学家协会、肥胖学会、美国代谢学会、减重外科学会基于近年来的一系列高质量科学研究，对2013版减重手术临床实践指南进行更新，新指南也得到了美国营养学会、肥胖行动联盟、美国胃肠外科和肠内营养学会的认可，并于2019年11月4日在线发表于《内分泌实践》[1]。       2017年美国临床内分泌医师协会／美国内分泌学会（AACE/ACE）为“肥胖”提了一个新的名称——基于肥胖的慢性病（adiposity-based chronic disease，ABCD），旨在将肥胖症表示为真正的健康危害。       先前的减重手术指南、包括一些肥胖指南，都将肥胖简单看作是BMI升高的一种状态，但是新指南更加关注由肥胖引起的慢性疾病，指出以基于肥胖和血糖异常为基础的慢性疾病并发症为中心，对减重手术的效果进行重新评估，参考生物学、临床、心脏代谢风险和种族差异等指标，做出更加准确的临床决策。       有心的读者可能会发现新版指南将“减重手术”（ bariatric surgery）改为了“减重治疗”（ bariatric procedures），这主要是因为近年来出现了一些新的已经获得批准的非外科减重治疗方式，并且越来越受欢迎。非外科减重治疗的进展主要包括内窥镜减重治疗、新型抗肥胖药物、以及更好的生活方式干预。

非外科减重治疗方法

        新版指南对过去6年中该领域的一些新发现做了总结，并重点介绍了三种减少胃容积的内窥镜减肥疗法（图1）：1. 胃内气囊，该气囊通过占用空间的装置降低胃的容量；2. 内窥镜袖胃切除术，利用内窥镜缝合/复制装置重塑胃部；3. 抽吸疗法可将多余的卡路里从胃中转移出去。其他非手术治疗方式包括抗肥胖药物，它们有明确的减肥作用，并能改善相关代谢指标。2012年以来，FDA批准了四种减肥药物：复方芬特明/托吡酯、氯卡色林、复方纳曲酮/安非他酮、利拉鲁肽。图1 非外科减重手术

围手术期护理

       围手术期护理是新版指南中新建议最多的一个部分，重点概述了改善临床结局的干预措施，重点强调了减重术后强化恢复（enhanced recovery after bariatric surgery ，ERABS）临床路径的重要性。       新版指南包含85条建议，其中61条在原有基础上进行修订，12条为新的建议。指南以问答的形式列出了85条建议，下面我们将指南新提出的12条建议罗列如下：（编号对应文章原始顺序）Q1.哪些患者应该接受减重治疗？R4. 根据BMI标准选择减重治疗需要考虑种族因素，比如亚洲人种在BMI≥25 kg/m2就被认定为肥胖（Grade D）。Q4. 减重治疗前的体检内容包括哪些？R13. 对于考虑进行减重治疗的患者，填写一份生活方式医学检查表应当成为正式医疗检查程序的一个部分（Grade D）。R34. 所有准备接受减重手术的患者都应当进入围手术期ERABS临床路径，以改善手术结果（Grade D）。全面的术前优化措施包括但不限于：深呼吸训练、适当的持续气道正压、刺激后肺活量测定、腿部运动、持续口服含有碳水化合物的营养物质、术前2小时口服少量澄清液体、质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂、阿片的基础上预备多模式镇痛选择、预防血栓、胃手术期教育（Grade B，BEL 2）。Q5. 如何优化围手术期的临床护理？R35. 所有接受减重手术治疗的患者在围手术期需进入ERABS临床路径（Grade D）。根据术中需要进行常规肺复张操作（Grade D）。术中使用右美托咪定可能减少围手术期阿片类药物使用（Grade C，BEL 3）。术中应对可能出现的无症状性出血进行检测（Grade D）。动态监测指导目标导向的液体治疗可能有助于补液过量（Grade B，BEL 2）。R36. 应常规进行术后审查。所有接受外科减重手术治疗的患者术后应进入ERABS路径（Grade D）。R37. 合理的术前及术后抗癫痫药物及阿片类药物应用应作为多模式痛疼管理的一部分，可以减少术后阿片类药物的使用，减少术后恶心、呕吐（Grade C，BEL 3）。R46. 出现呼吸窘迫及无法脱离呼吸机的表现应考虑肺栓塞诊断（Grade B，BEL 2）。R67. 商业化的微量元素补充剂的使用还需商榷，需要与膳食补充剂的保健专业人员讨论，因为许多产品掺假和/或标签错误（Grade D）。R70. 接受袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术、无十二指肠开关的胆胰分流术者，应密切关注降糖药物的使用，因为这些患者在术后早期一般药物剂量会有所降低，而那些接受腹腔镜可调胃束带的患者在给药前需要明显的体重下降（Grade B，BEL 2）。T2DM患者在减重治疗后的停药需要在密切监测血糖的情况下进行，以免高血糖再次出现，尤其对于那些体重增加和体重下降不明显的患者（Grade B，BEL 2）。R71. 使用甲状腺激素替代治疗的患者减重治疗后需密切监测TSH水平，并根据TSH水平进行剂量调整，术后体重下降需要减少药物剂量，但是术后吸收不良也可能需要增加药物剂量（Grade B，BEL 2）。术后吞咽困难的患者可以考虑口服液体形式的甲状腺素（Grade D）。对于术后严重吸收不良的患者，如果TSH难以控制在正常范围内，可以考虑口服液体或者凝胶形式的甲状腺素（Grade C，BEL 3）。R73. 套间胃切除术后出现严重胃食管返流的患者应采用质子泵抑制剂，那些对治疗有顽固反应的患者可以考虑Roux-en-Y胃旁路术（Grade C，BEL 3）。R76. 减重治疗后的吻合口溃疡可应用质子泵抑制剂治疗，根据风险评估，预防性治疗需90天-1年（Grade B，BEL 2），H2受体拮抗剂和硫糖铝可考虑用于吻合口溃疡，如果幽门螺杆菌阳性，则考虑三联疗法：质子泵抑制剂、抗生素、铋制剂（Grade C，BEL 3）。参考文献：
Mechanick JI, et al. Endocr Pract. 2019; doi: 10.4158 / GL-2019-0406.

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