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胎盘早剥

来源：泰然健康网时间：2024年12月09日 00:00

概述

指正常位置的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁剥离主要表现为阴道流血、腹痛确诊后应立即终止妊娠（阴道分娩或者剖宫产）可导致母儿多种并发症，严重者可危及生命

疾病定义

胎盘早剥（placental abruption）指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，属于妊娠晚期严重并发症之一。

主要临床表现为阴道出血和腹痛，常伴有子宫持续收缩、子宫按压时疼痛和胎儿心率的改变（多为减慢或消失）。由于起病急、发展快，如果处理不及时可危及母儿生命。

流行病学

国内报道胎盘早剥发生率为0.46%~2.1%，围生儿死亡率为200‰~428‰；国外报道发生率为1%~2%，围生儿死亡率为150‰。

胎盘早剥的发病率呈增加趋势，可能与胎盘早剥高危因素的出现率增加和（或）疾病确定方法的改进有关。其发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。

疾病类型

根据出血特点分型

显性出血型

约占80%，胎盘剥离面位置大多偏离胎盘中央，主要表现为阴道流血。阴道流血多为陈旧性不凝血，少数为新鲜出血。一般仅部分胎盘早期剥离，且并发症少而轻。

隐性出血型

约占20%。胎盘剥离大多起自胎盘中央，出血积聚于胎盘后或宫腔，常有突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或仅有极少量流血。

该类型胎盘剥离面积往往较大，甚至完全剥离而伴有严重并发症。如内出血急剧增多，血液侵入子宫肌层达浆膜层，可使子宫表面呈现紫蓝色淤斑，即子宫胎盘卒中。

贫血程度多与阴道流血量不相符，腹部检查可见腹部僵硬如板状，胎位扪不清，胎心异常。危重者可迅速出现休克症状、凝血功能障碍甚至多脏器功能不全。

混合性出血型

既有显性又有隐性出血。一般先有内出血，后因胎盘后积血过多，血液冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈口外流而有外出血。由于病情发展至如此严重程度才就诊者很少，故发生率不高。并发症轻重取决于内出血血量及病因。

根据病情轻重分型

轻型

以显性出血（外出血）为主，胎盘剥离面积通常不超过1/3，多见于分娩期。主要症状为较多量的阴道流血，色暗红，无腹痛或伴轻微腹痛。

检查可见子宫软，无压痛或轻微压痛，胎儿心率多正常。若发生在分娩期，产程进展较快。

重型

以隐性出血（内出血）为主，也可有混合性出血，胎盘剥离面积超过1/3，伴有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期及慢性高血压孕妇。

主要症状为突发持续性腹痛、腰酸、腹背痛，腹痛程度与胎盘剥离面积、胎盘后积血量成正比。严重时，由于疼痛及出血，患者会出现恶心、呕吐、面色苍白、冷汗、四肢冰凉、脉搏细弱、心率加速、血压下降等休克现象，无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不成比例。

检查可见子宫硬如板状，有压痛，胎儿心率由于缺氧而消失，严重者胎儿死亡。由于病情凶猛，孕妇很快会出现休克、肾功能异常及凝血功能异常。

根据胎盘位置分型

前壁胎盘剥离

腹痛、子宫持续性收缩明显，医生触诊可发现子宫在收缩间歇期不放松、子宫按压时有疼痛甚至出现板状腹。

后壁胎盘剥离

多表现为腰背部酸痛或腰骶部坠痛，有时伴有里急后重感，易与腹泻相混淆。

病因

确切发病机制不清，考虑与孕妇血管病变（如妊娠期高血压）、腹部外伤或创伤（如车祸或摔倒）或宫腔内压力骤减（如羊水流失过快）等因素有关。

基本病因

血管病变

患有妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢性高血压，慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，子宫小动脉痉挛或硬化，引起毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在子宫与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。

妊娠中、晚期或临产后，妊娠的子宫可压迫下腔静脉，导致子宫静脉淤血以至于静脉压突然升高，胎盘与子宫间血管淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部剥离。

机械性因素

妊娠期间腹部受到外伤，尤其是腹部钝性创伤（非尖锐物品所致的损伤），会导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥，一般发生于外伤后24小时之内；腹部受到直接撞击或挤压，如车祸或摔倒；妊娠期性交、行外转倒术等。

宫腔内压力骤减

未足月时胎膜破裂；双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过快；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，可导致胎盘与子宫壁发生错位而剥离。

其他因素

高龄，特别是40岁以上，更容易发生胎盘早剥。多产、有胎盘早剥史的孕妇，再发胎盘早剥的风险明显增高。不良的生活习惯，如妊娠期吸烟、吸毒、酗酒。妊娠期间出现子宫内感染，如绒毛膜羊膜炎。绒毛膜和羊膜是胎盘的组成部分，一些细菌、病毒可以通过孕妇的血液循环引起绒毛膜和羊膜感染，从而增加胎盘早剥的发生。接受辅助生殖技术助孕者。有血栓形成倾向等。

症状

大多数胎盘早剥发生在妊娠中晚期即妊娠34周后，典型表现为阴道流血、腹痛、子宫强直性收缩、子宫压痛和胎儿心率的改变。有些不典型者或胎盘早剥发生的早期，临床症状不是很明显，仅表现为少量阴道流血或不规则腹痛。

典型症状

阴道流血

多为陈旧性不凝血，出血量往往与腹痛程度、胎盘剥离程度不一致。

腹痛

表现为突发的腹部持续性疼痛。

其他

持续性子宫收缩；腰酸，背部疼痛；按压子宫有明显的疼痛；胎儿的心率可减慢或消失；腹部僵硬，呈板状；严重者可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。

就医

妊娠期妇女出现明显的腹部疼痛、阴道流血，伴或不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白等不适，需及时到医院就诊，以免耽误病情引起严重的后果。

医生会询问患者相关病史、症状，并进行体格检查，一般可作出临床诊断。

诊断标准

医生可能会问下列问题采集病史，患者可提前准备：

腹痛、阴道流血开始出现的时间；腹痛是否有间歇；流血量大概有多少；症状是否越来越严重；是否有恶心、呕吐或头晕等其他症状；怀孕多长时间；是否能感觉到胎动；胎动是否有异常；是否感觉到子宫收缩，若是，宫缩是持续性的还是间歇性的；以前是否生过孩子，如果是，生过几个孩子；生孩子的方式是剖宫产还是顺产；以前是否有过类似的情况；近期是否腹部是否受过创伤；怀孕期间血压状况如何，是否有高血压，糖尿病等其他慢性疾病病史。

接下来，孕妇需躺在检查床上，检查子宫按压是否有疼痛、腹部是否僵硬，并观察出血量的情况等。

为了进一步明确诊断，医生会建议做血液测试以及在孕妇病情允许的情况下可行B型超声检查了解胎盘及胎儿情况。

胎盘早剥分级标准

0级：胎盘后有小血凝块，无临床症状（分娩后回顾性产后诊断）；Ⅰ级：有外出血，子宫质地较软，无胎儿窘迫；Ⅱ级：胎儿宫内窘迫或胎死宫内；Ⅲ级：产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血。

就诊科室

产科。

鉴别诊断

前置胎盘

指胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处。

典型症状是妊娠晚期或临产时无任何诱因下发生无痛性阴道流血，但10%~20%的患者可能会出现宫缩伴出血，所以临床不易鉴别。前置胎盘阴道流血量与贫血程度成正比（阴道流血量多则贫血严重），通过B型超声检查可以鉴别。

先兆子宫破裂

重型胎盘早剥需要与先兆子宫破裂相鉴别。

先兆子宫破裂多发生在有前次剖宫产史患者，常发生在生产过程中，多由于产程时间长及宫缩强而频密。先兆子宫破裂时，产妇宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常，还可出现精神异常、烦躁不安、呼吸急促、血尿等。

有时可清楚触及胎儿身体部分，超声检查胎盘后无血肿，产后检查胎盘正常。

边缘血窦破裂

是晚期妊娠出血的常见原因，50%的患者可发生早产。胎盘边缘血窦壁薄、易破坏而常致产前出血，反复发作，大部分为无痛性流血，血量较少，病情较轻。偶有出血量超过300ml者。

通常只有在产后检查胎盘边缘血窦有血块覆盖方能确定其诊断，胎盘表面正常。

其他疾病

需与其他可造成产前出血的疾病相鉴别，可通过窥器检查有无引起大出血的其他原因，如宫颈癌、宫颈息肉、重度宫颈柱状上皮异位、黏膜下子宫肌瘤、血尿和痔疮出血等。通过仔细询问病史及检查，诊断不难确定。

治疗

胎盘早剥严重危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制弥散性血管内凝血（DIC）、减少并发症。医生会根据孕妇胎盘剥离的严重程度及胎儿情况，选择不同的治疗方案。

如果孕妇和胎儿一般状态良好，尤其是20~34+6周合并0~I级胎盘早剥的孕妇，医生会尽可能进行保守治疗以延长孕周。孕35周前医生会建议应用糖皮质激素促进胎肺成熟，同时密切监测胎盘早剥情况，一旦出现明显阴道流血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时会立即终止妊娠。

一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥应及时终止妊娠。医生会根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。

急性期治疗

纠正休克

医生会监测产妇的生命体征，并快速建立静脉通路，积极输血和血浆等、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧。有DIC表现者会尽早纠正凝血功能障碍。

监测胎儿宫内情况

医生会连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，怀疑有胎盘早剥时，会连续进行胎心监护，以便早期发现胎盘早剥。

药物治疗

为预防产后出血，分娩后医生会立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等加强宫缩。

终止妊娠

阴道分娩

适用于一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。产程中医生会密切观察产妇的心率、血压、宫底高度、阴道出血量以及胎儿宫内状况，如果发现有异常征象，行剖宫产术终止妊娠。

剖宫产术

孕妇出现以下情况，需尽快行剖宫产术：

胎盘早剥为I级，出现胎儿窘迫征象者；胎盘早剥为Ⅱ级，不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥为Ⅲ级，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者；产妇病情急剧加重危及生命，不论胎儿是否存活，需立即行剖宫产。

剖宫产取出胎儿与胎盘后，医生会给产妇立即注射宫缩剂，人工剥离胎盘的同时促进子宫收缩。若医生发现子宫胎盘卒中，会为产妇按摩子宫，并用温盐水纱垫湿敷子宫，多数子宫的收缩会逐渐好转，出血量减少。

如果发生DIC以及难以控制的大量出血，医生会给患者输血、凝血因子的同时，行子宫切除术。

其他

发生产后出血者，医生可能采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞等方法控制出血。发生肾衰竭者出现尿毒症时，需及时行血液透析治疗。发生凝血功能障碍时，需及时输入红细胞血液、血浆和血小板；或输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。

预后

对母体来说，胎盘早剥的潜在后果主要与胎盘剥离的严重性相关，但胎儿的风险则与胎盘剥离严重性以及娩出时的孕龄相关。轻度剥离时可能没有显著的不良反应。随着胎盘剥离程度的增加，母亲和围产儿的风险也会增加。

胎盘早剥对母胎影响极大，剖宫产率、贫血、产后出血率、弥散性血管内凝血（DIC）发生率均升高。

由于胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高，围产儿死亡率约为11.9%，是无胎盘早剥者的25倍。胎盘早剥新生儿可遗留显著神经系统发育缺陷等后遗症。

并发症

母体的并发症

弥散性血管内凝血

胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，约1/3伴有死胎发生。临床表现为皮肤、黏膜等出血，阴道流血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生弥散性血管内凝血（DIC），孕妇病死率较高，应积极预防。

失血性休克出血量多时可致休克；发生子宫胎盘卒中时，宫缩乏力可致严重的产后出血；凝血功能障碍也是导致出血的原因，若并发DIC，出血难以纠正，可引起心、肝、脑等多器官缺血缺氧导致功能衰竭等。急性肾衰竭

胎盘早剥大量出血使肾脏没有足够的血液来维持其正常工作，导致肾缺血坏死。且胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，可引起肾内小动脉痉挛，肾脏缺血，进而出现急性肾衰竭。

羊水栓塞

胎盘早剥时羊水可以通过剥离面开放的子宫血管进入母体血液循环，引起羊水栓塞。

胎儿和新生儿的并发症

胎儿宫内生长受限

胎盘早剥时，胎儿不能通过胎盘获得足够的营养物质，从而使生长受到限制。

胎儿宫内死亡

如胎盘早剥面积大、出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。

其他

如新生儿窒息、低出生体重、早产相关的围产儿并发症和死亡。

日常

患者应多学习、了解胎盘早剥相关知识，遵医嘱正确使用药物。

在日常生活中应注意加强营养，注意卫生、防止感染，并保持充足睡眠、良好心情，戒除不良嗜好，避免外伤，定期产检；产后定期到医院复查，让医生了解恢复情况，以便及时进行相应的治疗。

预防

胎盘早剥无法预防，但是可以通过减少其危险因素来降低发生风险，具体如下：

有妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病孕妇，应积极治疗；养成良好的生活习惯，不吸烟、不吸毒；平时注意个人卫生，预防宫内感染；避免腹部外伤，乘坐机动车时，一定要系好安全带；妊娠晚期或分娩期，孕妇应作适量的活动，避免长时间仰卧；若以前发生过胎盘早剥，再次妊娠前应咨询专业的医生。

参考资料

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以上内容由杨慧霞教授参与编审