甲状腺功能减退

概述

甲状腺激素不足引起的全身性疾病 好发于女性，随年龄增长患病率增加 自身免疫性疾病、药物、手术等可致此病 口服左甲状腺激素治疗，可能须终身服药

疾病定义

甲状腺功能减退（hypothyroidism），简称甲减，是由于各种原因导致甲状腺激素产生不足或甲状腺激素的作用减弱 ，从而引起的全身性低代谢综合征。

流行病学

甲状腺功能减退好发于女性人群（在女性中的患病率大约是男性的10倍）、年龄超过60岁的老年人，以及有家族史或自身免疫性疾病史的人群，其患病率因诊断标准、年龄、性别、种族、地域碘含量的不同而不同。

有不少文献提示，近年来我国甲减患病率的升高，这可能与近年生活方式改变有关，也可能与检查方法越来越简便易得、更多人进行常规体检有关。

疾病类型

甲状腺功能减退有不同的分类方法。

根据病变发生部位分类

分为原发性甲减、中枢性甲减和甲状腺激素抵抗综合征。

原发性甲减

亦称甲状腺性甲减，最常见。为甲状腺腺体本身病变引起的甲减，多数是由于自身免疫性疾病、甲状腺手术和甲亢放射性碘治疗所致。

中枢性甲减

包括垂体性甲减和下丘脑性甲减，比较少见。常见病因为下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和垂体缺血性坏死。其中，由下丘脑病变引起的也称为三发性甲减，比较罕见。

甲状腺激素抵抗综合征

由于甲状腺激素在外周组织不敏感，不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。

根据甲减严重程度分类

根据甲状腺功能检查指标分为临床甲减和亚临床甲减，具体诊断标准详见“就医”部分。

根据病因分类

可分为药物性甲减、自身免疫性甲减、甲状腺手术后甲减、特发性甲状腺功能减退、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减、消耗性甲减等。

根据甲减发生年龄分类

可分为成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。

病因

甲状腺功能减退是由于自身免疫性疾病、药物、手术等各种原因造成的甲状腺产生激素过少或者甲状腺激素利用障碍而导致的低代谢性疾病。

基本病因

甲状腺是非常重要的内分泌器官，位于颈部甲状软骨下方，气管两旁，形似蝴蝶。甲状腺分泌的甲状腺激素——三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4），能促进生长发育、调节代谢，并影响神经系统兴奋性。成人甲减的主要病因如下：

自身免疫性疾病

最常见的是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等。

甲状腺破坏

包括甲状腺手术、放射性碘治疗、颈部放疗等。

药物

如治疗甲状腺功能亢进的硫脲类药物，治疗肝炎的干扰素，某些治疗精神疾病的药物如锂盐，还有胺碘酮、酪氨酸激酶抑制剂。

垂体疾病

相对罕见，源于脑垂体产生的促甲状腺激素（TSH）减少，通常是由于垂体的肿瘤、淋巴细胞性垂体炎、垂体手术、垂体放疗等导致。

短暂性甲状腺炎

包括亚急性甲状腺炎甲减期、产后甲状腺炎甲减期、安静性甲状腺炎甲减期等。

消耗性甲减

是因为胃肠间质肿瘤或巨大血管瘤等表达3型脱碘酶过多，导致甲状腺激素灭活或丢失过多引起的甲减。

碘缺乏或过量

碘是合成甲状腺激素的原料，碘过少或过多都可能会导致甲状腺功能减退。

甲状腺内的广泛病变

如淀粉样变形、血色沉着病等。

先天性原因

如基因突变导致的先天性甲减、先天性甲状腺缺如等。

高危人群

虽然任何人都可以发生甲状腺功能减退，但具有以下因素的人群中，患有甲减的风险增加。

有自身免疫性疾病者；有恶性贫血者；一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者；有颈部及甲状腺的放射史，包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者；既往有甲状腺手术或功能异常史者；甲状腺检查异常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者；高催乳素血症者；有心包积液者；血脂异常者。

症状

甲状腺功能减退常发病隐匿，病程较长，不少患者很长时间内缺乏特异性的症状。随着病情进展可出现进行性加重，出现全身症状，如畏寒、乏力等。累及心脏时可发生心包积液和心力衰竭，重症患者可发生黏液水肿性昏迷。

典型症状

症状主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，轻症患者多无特异性症状。

典型症状

根据病情严重度，可出现不同程度的症状：

畏寒、乏力；
表情呆滞、反应迟钝、情绪低落，记忆力减退；
声音嘶哑、听力障碍、唇厚舌大；
少汗、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、手脚掌皮肤变黄、皮肤温度低、头发稀疏；
关节疼痛、手足肿胀感、颜面和（或）眼睑水肿；
心跳慢、便秘；
女性月经紊乱或者月经过多、不孕、体重增加等；
累及心脏可出现心包积液和心力衰竭。

重症症状

主要指发生黏液性水肿昏迷，多见于老年患者，表现为嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。当发生这些症状时，患者死亡率很高。

就医

当无故感到疲倦或有任何其他甲状腺功能减退（甲减）的症状，如皮肤干燥、颜面浮肿、便秘或声音嘶哑等，影响正常的工作、学习和生活，应及时就医，进行全面的评估和判断。

对于正在接受甲状腺激素治疗的甲状腺功能减退患者，应按照医生的建议安排随访，调整药物剂量，确保服用正确剂量的药物。

就诊科室

内分泌科。

相关检查

病史询问及体格检查

患者的个人史和家族史。患者平时服用的药物，包括处方药、非处方药、中药、维生素或其他膳食补充剂等，因为有些药物会影响后续的血液检查和结果分析。患者的自觉症状，包括记忆、认知、情绪、精神等方面的表现等。婚育史，是否有近期怀孕的计划等。

实验室检查

血液检查

医生会要求患者进行血液检查，主要的检查指标包括：血清促甲状腺激素（TSH）、总甲状腺素（TT4）和游离甲状腺素（FT4）。

一般来说，血清TSH增高，FT4/TT4减低，考虑为原发性临床甲减；血清TSH增高，FT4/TT4正常，考虑为原发性亚临床甲减；血清TSH减低或正常，FT4/TT4减低，考虑为中枢性甲减。

医生根据上述血液检查的结果，可能还会继续检查血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等指标，用以判断甲减的病因是否为自身免疫性。

鉴别诊断

特发性水肿

甲减患者成纤维细胞分泌透明质酸和黏多糖，具有亲水性，阻塞淋巴管，引起黏液性水肿，多数表现为非凹陷性水肿，因症状不特异，易被误诊为特发性水肿。医生会通过测定TSH、甲状腺激素进行鉴别诊断。

贫血

25%~30%的甲减患者表现贫血。由于甲减多见于女性，且常伴月经量多、经期长，导致失血过多，同时食欲减低、营养不足和胃酸缺乏更加重了贫血，所以不少甲减常被长期误诊为贫血。

医生可通过甲状腺功能检查帮助鉴别。原发性甲减贫血中有5%~10%的患者因叶酸缺乏表现为大细胞贫血，在铁剂治疗效果不好时，应考虑大细胞贫血的可能。

抑郁症

甲减患者发生在老年人中较多，随着年龄的增长，甲减的患病率也随之上升，老年患者症状不特异，病程进展缓慢，不易发现，有怕冷、迟钝、食欲不振、情绪低落、睡眠不好和抑郁等症状，常被诊断为老年性抑郁症。

对有抑郁症表现的老人要考虑甲减的可能性，甲减患者单纯抗抑郁治疗不能取得满意的疗效。

低T3综合征

也称为甲状腺功能正常的病态综合征（ESS），是非甲状腺疾病原因引起的血清TT3、FT3水平减低，反T3（rT3）水平增高，TSH水平正常或升高，但通常＜20mU/L。多出现在严重的全身性疾病、创伤等情况下。

心包积液

如无器质性病变，甲减导致的心包积液经过治疗后可以恢复正常，可以根据心电图、血流动力学等与其他原因导致的心包积液相鉴别。

治疗

标准治疗为每日使用合成甲状腺激素——左甲状腺素（L-T4）。这种口服药物可以恢复足够的激素水平，逆转甲状腺功能减退的症状和体征。起效快，安全可靠。

注意：L-T4治疗可能是终身的，取决于引起甲状腺功能减退的病因。另外所需剂量会根据甲状腺功能复查结果进行调整。

危重症治疗

黏液性水肿昏迷的治疗：

去除诱发疾病加重的原因，如感染等；补充甲状腺激素：首选静脉注射甲状腺激素；保持呼吸道通畅、吸氧、保温；静脉注射氢化可的松；根据需要补液、对症治疗；其他支持疗法。

一般治疗

如正在服用可能会导致或加重甲状腺功能减退的药物，需要向开具这些药物的医生咨询，衡量利弊，决定是否可以停用相关药物。碘缺乏地区的患者，需给予足量的碘剂补充，纠正碘缺乏。有贫血者可遵医嘱补充铁剂、维生素B12和叶酸等。

药物治疗

药物治疗即补充左甲状腺素（L-T4），剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。老年人、伴有冠状动脉疾病者或严重的甲状腺功能减退患者，起始用量要少并逐渐增加剂量。

当以适当的剂量使用时，左甲状腺素几乎没有副作用，并且相对便宜。但用药时应注意以下几点。

服用过量会引起副作用，如：食欲增加、失眠、心悸、颤抖等，出现以上症状需就医调整剂量。不要随意停止服用药物，特别是在症状缓解时。如果漏服了一天药量，可在第二天服用双倍剂量。有些药物或食物会影响L-T4的吸收：铁补充剂或含有铁的多种维生素、氢氧化铝（存在于一些抗酸剂中）、钙补充剂、大量的豆制品、高纤维饮食等。L-T4与这些药物和食物的服用间隔应当在4小时以上。L-T4最好每天空腹服用，服药后1小时再进食或服用其他药物。但如果这样做给患者带来很大不便，也可以选择睡前或早餐前30分钟服药。无论选择什么时间点，要坚持服药时间相对固定。

手术治疗

该疾病一般无需手术治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

干甲状腺片：是动物甲状腺如猪甲状腺在去除结缔组织及脂肪组织后经纯化、干燥并制成的干粉片剂。

虽然这些产品含有T4和T3，但是其激素含量不稳定，无法保证效力和纯度，且T3比例过高容易导致T3过量，因此不推荐作为甲减的首选治疗药物。

预后

预后取决于是否进行适当的激素替代治疗，合适剂量的激素治疗预后良好，可恢复正常生活状态。得不到及时治疗可能引起多组织黏液性水肿，如心包积液、腹水，甚至发生黏液水肿性昏迷，血脂异常还可增加心血管疾病的发病风险。

因甲状腺被破坏而发生甲状腺功能减退（甲减）者，通常需终身左甲状腺素（L-T4）治疗，无法治愈；
若是由药物或炎症引起的暂时性激素分泌减少，有甲状腺功能彻底恢复正常的可能；
自身免疫性甲状腺炎所致甲减，多数需终身治疗，但也有自发缓解的报道。

并发症

未经诊治的甲状腺功能减退会影响心脏、神经、生殖系统，发生心力衰竭、抑郁症、周围神经病变、不孕不育、出生缺陷等并发症。当发生黏液性水肿昏迷时，若不及时抢救将危及生命。

甲状腺肿

原发性甲减时，为了升高体内甲状腺激素，甲状腺收到持续刺激以释放更多激素，可能会导致腺体变大，称为甲状腺肿。肿块较大时会影响吞咽或呼吸。

心血管疾病

甲状腺功能减退可能会引起血脂异常，增加心血管疾病的风险。甲减还可造成心包积液、心脏功能减退等。

精神健康问题

如抑郁症，可能与甲状腺功能减退导致的神经兴奋性下降有关。

周围神经病变

可能在受影响的区域引起疼痛，麻木和刺痛。

黏液性水肿昏迷

是甲减的严重状态，多由感染等因素诱发。除有严重的甲状腺功能减低表现外，还可能出现低体温、嗜睡、意识不清甚至昏迷，最终可能导致多器官功能障碍综合征和死亡，其病死率可达20%。

及时识别诊断、积极去除诱因、甲状腺激素治疗和其他支持措施至关重要。

影响健康生育

低水平的甲状腺激素会干扰排卵，从而影响生育能力。此外，甲状腺功能减退的一些原因，如自身免疫性疾病，也可能会影响生育能力。

未经治疗的甲减女性所生的婴儿出生缺陷的风险更高，也更容易出现严重的智力障碍和发育问题。

日常

注意生活管理和饮食管理，甲状腺功能减退（甲减）患者一般需长期治疗，因此最重要的是按医嘱用药，按期随访，监测病情，根据血清激素水平调整药物剂量。

家庭护理

患者在治疗过程中需要长时间治疗，易出现丧失信心、急躁、悲观、低落等负面情绪，不利于配合医疗人员的治疗。因此，当患者出现负面情绪时，家属应及时疏导其情绪，使患者保持在心情愉悦的状态下接受治疗。

加强保暖，调节室温在22℃~23℃，天气寒冷时及时添加衣服、包裹毛毯、睡眠时加盖棉被或用热水袋保暖等。冬天外出时，需戴手套、穿棉鞋，避免受凉。

日常生活管理

规律作息，健康饮食，不服用推销的含甲状腺激素的保健品。适量运动，如慢跑、散步、打太极拳等；保持良好心态，配合长期治疗。当应用左甲状腺素（L-T4）时，需注意有些药物或食物会影响药物的吸收；L-T4与这些药物和食物的服用间隔尽量在4小时以上。保持适当的碘摄入量，不缺乏、不过量。

日常病情监测

发现病情进展加速或出现并发症，应及时就医，并遵医嘱定期检查，规律的病情监测有助于调整药物用量。若甲状腺激素治疗用量不足，往往临床症状缓解不明显；若用量过多，可能引起失眠、心悸、颤抖等症状。一旦出现以上情况应及时就医，调整激素剂量。年纪大的患者要关注心率、血脂，以免增加心血管疾病的风险。治疗初期和每次L-T4剂量调整4~6周后，应复诊测定甲状腺功能指标，以判断是否治疗达标、协助调整药量；治疗达标后，可6~12个月复诊，检测相关激素指标。

特殊注意事项

不要随意停用药物，因为很多患者可能需要终身治疗。特别是计划怀孕时、怀孕期间和哺乳期内的甲减女性，更不能擅自停用L-T4治疗。

预防

碘缺乏地区，可通过食用加碘食盐等方法纠正碘缺乏，从而降低甲减发生的风险。

参考资料

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以上内容由关海霞教授参与编审

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