【苗艳青等】防治结合：内涵、问题与实施路径

本文作者：苗艳青，孙华君，杜汋

全文详见《卫生经济研究》2022年第10期

“防治结合”的 理念最早可追溯至2000多年前，中医提出了“治未病”，即无病先防、既病防变。 防 治结合是为了贯彻落实“预防为主”的卫生工作方针而对卫生系统提出的具体要求， 在不同 时期、不 同层面有不同的表现。 本研究从宏观、中观、微观 层面理解和阐述防治结合的内涵，对防 治结合存在的困难与问题，及其原因进行剖析，提出新时期防治结合的策略和实施路径。

01

防治结合的内涵

1.1 宏观层面：防治结合是卫生系统与外系统之间的联防联控机制

宏观层面的防治结合就是“医防协同”，主要有两种情况。

一是在传染性疾病防控和面对重大公共卫生事件时，卫生系统与外系统之间进行“防、治、管”一体的联防联控机制协同，共同防控传染性疾病、处理重大公共卫生事件。例如在抗击新冠肺炎疫情过程中逐步建立起来的国务院联防联控机制，就是宏观层面的“防治结合”机制。

二是针对主要慢性非传染性疾病的“医防协同”，在分析影响城乡居民健康的主要危险因素基础上，相关部门各自承担职能，发挥功能。例如在健康中国行动方案中，国家层面成立了健康中国行动推进委员会，制定了《健康中国行动（2019—2030年）》，详细规定了15项行动的目标、指标、任务和职责分工，统筹指导各地各部门加强协作，研究综合防治策略。

1.2 中观层面：防治结合是以医院为中心、基层机构为成员的防病治病体系

关于中观层面的防治结合内涵阐述，最早出现在1965年，提出防治结合的内涵是以医院为中心，和卫生院、保健站共同组成一个防病治病的战斗整体，“分工防治，分片负责”；由医院负责技术指导，充分发挥基层医疗卫生人员的积极性，贯彻预防为主的方针，将一般疾病控制在基层，使群众无病早防，有病早治，就近就医，这是对“防”的界定，而医院要重点解决疑难病症，这是对“治”的界定，同时医院要协助基层开展防治工作，保健站、卫生院、医院层层负责、合理分工。这是对防治结合内涵的第一层释义。其二，从单个疾病的角度阐述防治结合的内涵：医院采取专业归口、分科负责的办法，实行门诊、病房、地段、工作“一条龙”，全面指导辖区内防治工作，防病治病，一包到底。可见，中观层面的防治结合，主要是指医院和基层医疗卫生机构之间的功能互补，是卫生系统内部明确责任、合作共赢的一种服务整合方式。

1.3 微观层面：防治结合是指临床医生在疾病诊疗过程中，既要有预防理念，又要有治疗措施，实现医防融合

微观层面的防治结合，主要指机构内部将医疗服务和预防服务融合在一起，具体指临床医生在疾病诊疗过程中，将预防理念和措施综合到治疗当中，为患者提供整合连续的医疗卫生服务，即在卫生机构内部实现初级卫生保健、全科与专科医疗、康复、护理等服务融合，以及人员管理、财务管理、绩效管理和信息系统等关键激励约束机制和支持系统的融合，以患者需求为导向提供全流程的健康管理服务。也有学者认为，临床医学和预防医学不是并列、并行的两个体系，“医”中包括“防”，“防”是“医”的一部分。

可见，微观层面和中观层面的防治结合可以理解为将治病和防病高度结合起来，通过系统的健康管理，实现早预防、早发现、早诊断、早治疗、早康复；宏观层面的防治结合可以拓宽到综合防治。

02

防治结合存在的困难与问题

2.1 “防”和“治”结合的功能定位不明，职责范围不清

首先，防治结合过程中，谁是主体的问题没有明确。从“防”和“治”的角度讲，主要承担机构分别是医疗机构和疾控机构，但到底是以医疗机构为责任主体，还是以专业公共卫生机构为责任主体，一直没有明确的规定。虽然从理论上看，“防”的责任主体以专业公共卫生机构为主，但防治结合过程中医疗机构的责任更加重大，每次疫情暴发，基本是一线临床医生发现的，临床医生是疾病防控的“前哨”。据统计，40%~50%的全国性公共卫生服务由医疗机构承担。

其次，“防”“治”如何结合，没有标准或明确规定，在医疗机构以及专业公共卫生机构内部如何结合，都没有具体规定。另外，医疗机构的公共卫生职能主要依据《医疗机构管理条例》《传染病防治法》《全国医疗机构卫生应急工作规范（试行）》等授权、委托或命令界定，目前相关的法律法规达 20 余部，医疗机构提供相关服务的政策依据分散在各项法律法规中,无法形成严密规划、统一设计、协调一致的法规体系。

2.2 “防”和“治”的工作模式各自独立，沟通不畅

在工作模式上，“防”“治”工作互不交叉、互不融合，各干各的，疾控机构与医疗机构之间缺乏信息互通，资源难以整合利用。主要原因，一是疾病监测信息不准确，依赖于人力，存在不报、迟报、错报、漏报等现象；二是医疗机构和疾控机构的传染病信息网络缺乏互联互通，两者连接仅限于全国传染病网络直报系统，疾控机构主要靠医疗机构主动上报来获取疾病监测数据，相关诊疗信息、监测预警、数据分析、溯源等数据不能实时获得，影响疫情的及时处置。

2.3 “防”和“治”结合的动力不足，激励不够

一是财政对医疗机构承担公共卫生服务的补偿范围不明确。我国医疗机构承担着传染病防治、应急救治、突发公共卫生事件上报等公共卫生服务，财政对此应明确补偿范围和补偿额度，以激励医疗机构更好地做实“防治结合”，但实际上，政府对医疗机构的补偿往往比较模糊，甚至有些随意。

二是财政对医疗机构承担公共卫生服务的补偿水平偏低。由于公共卫生服务范围过大，成本测算缺乏科学的手段，医疗机构得到的补偿往往不足以弥补成本，因此医疗机构开展防治结合工作的动力不足。

2.4 “防”和“治”结合的人员缺乏，能力不强

人力资源是卫生服务供给的关键要素，临床医生由于承担了大量的门诊和住院服务，没有太多时间参与预防保健和公共卫生工作。例如在看病过程中，临床医生认为健康教育是独立于诊疗服务的非医疗服务，将其视为额外工作，应该由公共卫生人员接手；而公共卫生人员没有太多的临床经验，不能为患者提供有效的预防服务。另外，基层医疗卫生机构的公共卫生人员只能根据《国家基本公共卫生服务规范》提供服务，这些服务没有与治疗服务相结合，很多流于形式，群众的感受度和获得感并不强。

03

防治结合存在问题的原因

3.1 医学教育模式上的分离：临床医学与预防医学独立并行

我国的医学教育在本科阶段就将“临床医学”和“预防医学”分为两个并行、独立的专业，培养出两支专业队伍，这是造成我国“医”“防”分离的一个根本原因，也是我国“防”“治”难以结合或者结合不好的最大挑战。陈志潜教授曾指出：“虽然公共卫生学院与医学院处在同一学术水平，但因最好的学生被选去学习医学，而不是学习公共卫生，使公共卫生学院的威望较低。学生很容易选择医学院、口腔学院，而很少人首选公共卫生学院，因为人们未能很好理解公共卫生。”

3.2 服务属性的不同：治疗具有竞争性和排他性，预防具有正外部性

从服务属性看，治疗服务更多服务于患者，具有良好且直接的经济收益；而预防服务具有显著的正外部性，在市场上无法获得应有的收益，或者获得的直接经济收益不足以弥补成本，因此往往提供不足，或者效果不佳。加上群众对预防服务的直接感受度较低，因此服务提供者都倾向于提供治疗服务，而不是预防服务，防治结合成为“挂在口头上的一种表达”。

3.3 筹资来源的区别：预防服务筹资主要来自财政，医疗服务筹资由医保和个人共付

从“防”和“治”的筹资体系看，预防服务由于正外部性，只能由政府承担其服务成本，这也是我国的专业公共卫生机构和服务项目始终由财政供养和支付的根本原因。目前的专业公共卫生机构基本是公益一类事业单位，主要由财政支付其运行成本和人员工资，由于财政支付能力有限，往往按照定额支付人员工资，相对临床医生的收入水平较低，并可能出现支付不足的情况，造成公共卫生机构人员流失严重，无法吸引高水平人才从事预防服务。而医疗服务由于具有竞争性和排他性，筹资由个人和医保共付，不会出现支付不足的情况，因此具有高社会地位和高收入，能吸引更多优秀人才选择临床医学。正是由于筹资机制的差别，卫生行业内部形成了医防的“跛脚式”发展态势。

04

防治结合的策略与实施路径

4.1在二级及以上医疗机构发展全科医学，培养全科医学人才

综合医院要依托其优质医疗资源，深入开展防治结合，一方面弥补综合医院专科划分过细带来的诊疗整体性欠缺问题，另一方面搭建与基层医疗卫生机构的对接平台，落实双向转诊和分级诊疗，形成卫生体系内部功能互补、分工协作的防病治病体系。

一是推动综合医院发展全科医学，主要承担三项职能：承担预防保健、健康管理、双向转诊等服务，与基层医疗卫生机构做好对接；负责无明确归属专科疾病、复杂疑难病例、多病共存的诊治；在常见病、多发病诊疗以及慢性病管理过程中，充分发挥全科医学在“防治结合”中的作用。

二是在专科诊疗中融入“防治结合”理念，积极联合中医科、康复科、营养科等科室，梳理优化科室重点病种的诊疗方案，兼顾远期效果，从患者角度制定并实施规范化、个性化、连续性的综合治疗干预方案，从危险因素评估、治疗到疾病预后康复等环节开展多学科协作，实现全过程健康管理。

4.2 强化医疗机构的健康教育责任

首先明确健康教育是一种基本的治疗手段，要贯穿到各类诊疗行为中，规定医务人员在诊疗过程中开展健康教育是一项基本责任。

二是建立以病人为中心、医患合作、医护技等医疗团队协作的新型诊疗模式，动员各方资源对患者健康负责，不能单纯依靠治疗，还需要护理、用药、检验、咨询等部门协作，更需要患者积极参与自我健康管理。

三是通过激励和认证等方式，将健康教育纳入医务人员尤其是全科医生的工作职责，绩效考核要突出健康教育的工作数量和工作质量。

四是将长期、多重慢性疾病患者作为医疗机构健康教育的重点人群，不仅提供疾病预防、治疗、康复、用药、生活方式优化等方面的健康教育，还可提供一些心理和社会支持。

五是积极鼓励大医院和行业的权威医生利用多种媒介进行健康科普宣传，激发更多权威专家积极“发声”，搭建各种媒体和公众共同参与的对话与交流平台。比如美国很多专业媒体有医疗健康相关报道的专门记者或长期邀请医学专业人士担任专栏作者。

4.3 以区县医共体为切入点，促进医防深度结合

积极推动专业公共卫生机构融入医共体建设发展，由区县人民医院牵头，区县疾控中心、妇幼保健院、基层医疗卫生机构等作为成员单位，建立紧密型县域医共体，整合县域内医疗卫生资源，为辖区居民提供全方位、全生命周期的健康服务，促进医防深度结合。

一是县域医共体理事会应有1~2名专业公共卫生机构负责人，在管理层面做到防治结合、医防协同。

二是医共体内部设立“防治结合办公室”，将专业公共卫生机构的公共卫生医师派驻到防治结合办公室，与医院的医生协同制定防治结合的相关措施，积极指导妇幼保健院、精神卫生、基层医疗卫生机构开展防治结合工作。

三是专业公共卫生机构与医院建立健全分工协作、优势互补、业务融合的工作机制，开展人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生和医疗卫生服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。

四是打通医共体内部信息系统，以居民电子健康档案为基础，归集居民各类健康信息，赋予居民签约家庭医生信息阅览权限，实现医疗卫生信息资源共享，互通有无。

五是统一县域医共体内医疗卫生质量管理，制定完善统一的医疗服务、公共卫生服务规范及绩效评价标准，促进县域内医疗卫生水平同质化提高。

六是强化县域医共体的健康教育与健康促进单位建设，通过门诊宣教、健康讲座等多种方式，提高辖区内居民健康素养，使防治结合的理念深入人心。

七是制定医防结合专项考核方案，与公共卫生服务项目考评以及医院考核相结合，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、医院工资总量核定挂钩。

4.4 促进基层医疗卫生机构内部的融合，推动“防治结合”升级到“医防融合”

在微观层面，以家庭医生签约服务为切入点，将“防治结合”升级到“医防融合”，以重点慢性病为中心，将预防、诊断、治疗、康复、管理整合到一个服务包中，为签约居民提供连续、主动、无缝衔接的医防融合服务。

一是建设医防融合服务团队，依托家庭医生签约服务团队，明确团队中执业（助理）医师、护士、公共卫生人员、营养师、运动指导师、心理咨询师、村医、健康生活指导员等人员的职责，形成责权清晰、利益相容、分工合理、协作高效的医防融合服务队伍。鼓励上级医院的专科医生加入服务团队，加强医疗技术指导和参与服务提供；鼓励专业公共卫生机构的公共卫生医师加入服务队伍，加强居民健康危险因素的监测、分析、评估、干预和管理；鼓励服务团队加强与村社干部、片区民警、网格员的沟通和联系，落实社区防控网格化管理职责，健全疫情联防联控机制，充分发挥基层疫情防控哨点作用。

二是优化服务流程，以提高慢性病患者获得感和感受度为目标，实现预约、分诊、诊疗、转诊、咨询等基本医疗服务与公共卫生服务完全融合，充分利用慢性病患者诊前、诊中、诊后的碎片化时间，为其提供筛查、建档、随访、预约、健康教育等基本公共卫生服务。利用“互联网+医疗健康”，加强慢性病患者线上健康管理，开展形式多样的慢性病预防、保健、合理运动和膳食等健康教育工作，构建平战结合、医防融合、上下联动的整合连续的医疗卫生服务模式。

三是积极推动基层医疗卫生机构、上级医院、专业公共卫生机构、区域临检中心、影像中心等机构之间信息系统的互联互通，推动县域内居民电子健康档案与电子病历数据源的对接、共享和业务联动，实现临床医疗与公共卫生服务的协同和信息共享。在信息化平台贯通的基础上，探索基层医疗卫生机构推送上转患者健康档案至上级医院，上级医院推送下转患者诊疗信息至基层医疗卫生机构，不断完善电子健康档案个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，充分发挥电子健康档案在医防融合中的支撑作用。

四是建立医防融合管理体制。依托城市医疗集团、县域医共体，打通基层医疗卫生机构和辖区内二级及以上医院的高血压、糖尿病等慢性病药品采购、配备、配送和结算，实现辖区内慢性病用药统一管理、统一配备。健全双向转诊机制，赋予基层医防融合服务团队一定数量的专家号、预约号、预留床位等资源，建立双向转诊、全专一体、上下联动的慢性病医防融合诊疗模式。强化分管领导统筹管理，确保在管理上协同配套，在工作落实上协调联动。

五是建立医防融合的绩效考核机制和激励机制。统筹基本公共卫生服务资金和基本医疗保险基金在基层医疗卫生机构终端的融合使用，以全科医生团队为绩效考核单元，细化基层高血压、糖尿病管理绩效考核指标，将体现健康结果和居民满意度的指标融入考核体系中，赋予全科医生团队负责人对绩效分配的权力，综合考虑工作数量和工作质量，体现多劳多得、优劳优酬。探索根据慢性病患者人头打包的基本医疗保险基金和基本公共卫生资金支付激励机制，激励全科医生团队不断优化分工协作，提高服务质量。积极探索慢性病患者自我健康管理奖励和兑换积分的激励机制，强化慢性病患者的自我健康管理行为。

4.5 培养“懂医疗、精预防、能应急、擅管理”的防治结合复合型人才，弥合公共卫生和临床的裂痕

防治结合的发展使当代医学人才培养的重点由单纯临床医学向临床医学、预防医学及心理学的多学科结合方向发展，要求将以往培养公共卫生人才或专业医生的目标转变为培养兼具疾病控制、保健预防、临床诊疗、卫生管理和应急能力的复合型专业人才，做好防治结合的人才保障。

一是转变医学教育模式，加强医学生的综合素质教育，遵循预防为主、防治结合的指导思想，培养其“大卫生、大健康”的观念。同时，让部分临床医学本科生进入公共卫生硕博连读，培养其成为高端专业公共卫生人才，开展流行病、分子病毒学研究等，并指导医疗机构和疾控机构的实际工作。

二是充分利用住院（全科）医师规范化培训、公共卫生医师规范化培训以及继续医学教育等职业培训体系，开展公共卫生与临床技能交叉培训，提高医务人员的慢性病管理、卫生应急等公共卫生实践能力。

三是指导基层医务人员积极参加《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》培训，掌握开展慢性病医防融合的基本知识和技能，提高与患者沟通的能力，强化慢性病随访、生活方式指导等健康管理能力。提高全科医生的糖尿病、高血压等慢性病临床诊疗服务能力，加强与公共卫生人员分工协作的沟通能力；开展针对基层医务人员的传染病和突发公共卫生事件应急能力的培训，提高其公共卫生事件的预警、报告、监测、处置等应急能力。

责任编辑：杨宇轩

审核：王军

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