妊娠期血小板减少症

　　临床上常遇到妊娠期发生血小板减少症(GT)患者，既往健康，无血小板减少病史，多数患者血小板在40×109/L～80×109/L之间，多无出血表现，但如不给予干预处理，常常会持续减少，而引起患者等担心。进而考虑如何就医检查及接受治疗，更担心的是如何治疗？对胎儿是否有影响？当分娩期临近时，又是如何治疗并预防出血呢？

　　妊娠期发生血小板减少的原因有：假性血小板减少、良性妊娠性血小板减少、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、HIV相关性血小板减少症、先兆子痫、HELLP综合征（妊娠期或产后并溶血、肝细胞酶升高和血小板减少)、弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒综合征（HUS）、叶酸缺乏巨幼细胞贫血、感染或药物致骨髓抑制等多种疾病，需要仔细判断。

　　目前，我国GT的诊断标准是血小板数＜100×109/L。妊娠期血小板数目普遍偏低，按我国GT诊断标准，多数孕妇诊断为GT，发生率约1.2%。一般认为假性血小板减少与妊娠期血容量增加、血液稀释、血液高凝状态损耗增加、胎盘利用血小板增多有关。无血小板质的改变，凝血因子活性水平及数量正常，是一过性自限性的生理过程。

　　妊娠合并免疫性血小板减少性紫癜临床多见。确定ITP是一个排除性诊断过程，孕前无血小板减少病史，怀孕后首次发生血小板减少(以往妊娠发生者除外)，常出现于妊娠中晚期，与新生儿血小板减少无关。少部分患者有皮肤黏膜出血、贫血等。绝大部分孕妇无明显出血症状与体征，且凝血功能正常。不会引起新生儿血小板减少及出血。分娩后血小板自然恢复正常。临床需要与再生障碍性贫血、妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合症、溶血性尿毒症综合症、血栓性血小板减少性紫癜等鉴别。

　　临床ITP治疗，当血小板数＞30×109/L～50×109/L。，无出血时间延长和皮肤紫癜，不需治疗，应定期监测血小板变化。如血小板＜30×109/L～50×109/L，或有皮肤瘀斑粘膜出血等出血倾向，尤其要终止妊娠前，应积极治疗，预防出血。可应用糖皮质激素、丙种球蛋白及促血小板生成素。

　　短期皮质激素治疗，一般疗效很好，考虑可能引起妊妇肥胖、高血压等副作用，不长期使用。90%皮质激素经胎盘时降解，对胎儿的影响很小。泼尼松1mg/kg．d，2～7天显效，血小板升高维持在50×109/L以上时，开始减量。地塞米松最大剂量40mg/d，连用四天，观察第10天时如血小板仍＜30×109/L，或有出血情况，再重复用药治疗。同时联合静脉注射丙种球蛋白、促血小板生成素及输注血小板。多数妊娠ITP治疗后血小板可恢复正常。建议动态观察孕妇临床出血情况、血小板计数变化，加强胎儿监护，无需特殊处理，尽可能等待自然分娩。但如胎儿发育足够成熟，及时分娩是最有效的措施。预防性输注血小板可有效减少剖宫产术中和阴道分娩时的出血量。剖宫产术前输注血小板、补充凝血因子和输注新鲜冰冻血浆，降低产后出血的发生率。

　　北京清华长庚医院血液科 李昕权

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