【中西合璧】强化针刺与假针刺治疗膝关节骨性关节炎的随机对照试验

上海中医药大学附属龙华医院麻醉科  

目的：  评价强化针刺(每周3次，共8周)与假针刺治疗膝骨性关节炎(OA)的疗效。 方法：  在这项多中心、随机、假对照试验中，膝骨性关节炎患者被随机分配接受电针(EA)、手针(MA)或假针刺(SA)，每周3次，共8周。受试者、结果评估员和统计学家对治疗组的分配是盲目的。主要的结果测量是反应率，这是参与者在第8周时同时在疼痛和功能方面取得最小临床重要性改善的比例。初步分析是使用Z检验对修改后的意向治疗人群中的比例进行的，其中包括所有在基线后接受≥1测量的随机参与者。 结果：  在该试验招募的480名参与者中，有442人接受了疗效评估。8周时EA组有效率为60.3%(91/151)，MA组有效率为58.6%(85/145)，SA组有效率为47.3%(69/146)。EA与SA的组间差异为13.0%(97.5%可信区[97.5%CI]0.2%-25.9%；P=0.0234)，MA与SA的组间差异为11.3%(97.5%CI，−1.6%-24.4% P=0.0507)。在16周和26周时，电针组和手针组的有效率均显著高于假针刺组。 结论：  在膝骨性关节炎患者中，与SA相比，强化电针在第8周时疼痛更轻，功能更好，这些影响一直持续到第26周。强化MA在第8周对膝骨性关节炎没有益处，尽管在随访中显示了益处。 前言  
膝关节骨关节炎(OA)是老年人慢性疼痛和残疾的主要原因之一。膝骨性关节炎的患病率在20世纪末至21世纪初被发现在普通人群中为16%，自20世纪中叶以来已经翻了一番。膝关节骨性关节炎的社会经济负担很高，占西方国家国内生产总值的1.0%到2.5%。更糟糕的是，随着寿命的延长和肥胖症的迅速流行，这种情况将会加剧，特别是在美国和其他发达国家。 由于目前尚无治疗疾病的药物被批准，目前膝骨性关节炎的治疗主要用于治疗症状。运动疗法被认为是膝骨性关节炎治疗的关键因素之一，然而，运动疗法的广泛实施和长期坚持仍然是一个挑战。非甾体抗炎药(NSAIDs)被广泛用于膝骨性关节炎(OA)；然而，NSAIDs的副作用，如上消化道出血和肾功能恶化，在许多情况下限制了它们的使用。其他治疗可能包括最终的全膝关节置换术，但这一治疗对群体水平的质量调整寿命年的影响微乎其微。寻找治疗膝骨性关节炎的新疗法，除了常用的药理药物和潜在的手术外，仍然是一个重要的研究重点。 尽管针对膝骨性关节炎的针灸研究已经显著增加，但其疗效仍然是一个有争议的主题。导致这一争议的因素可能包括之前试验中针灸的剂量。一项系统的综述表明，更大剂量的针灸与膝骨性关节炎更好的治疗结果有关。针灸次数是针灸剂量的一个重要决定因素，不幸的是，在之前的许多研究中(每周<2次)，它是不够的。我们最近的试验表明，与每周1次相比，每周3次针灸可以立即改疼痛和功能障碍，而且在16周的随访期内，每周3次针灸的益处持续存在。电针(EA)和手针(MA)都是临床上常用的针灸方法。电针将MA与额外的电刺激相结合。本研究旨在比较强化针刺(EA和MA)和假针刺(SA)对膝关节OA患者关节疼痛和功能的影响。

 
患者和方法 研究设计    这项多中心随机对照试验由首都医科大学附属北京中医医院机构评审委员会 (2017BL-077-01号)和其他8家研究医院批准，在参与者登记之前，是根据“赫尔辛基宣言”进行的。协议(NCT03366363)和统计分析计划已预先公布。协议更改在补充方法中进行了总结，可在关节炎和风湿病网站上找到，网址为http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41584/Abstrate。在做出这些改变之前，没有进行中期分析。在随机化之前，所有参与者都提供了书面知情同意书。参与者在试验期间没有得到任何经济奖励，但所有的针灸治疗和放射检查都是免费进行的  。 病人登记   采用多模式策略招募患者，包括社交媒体网络工具(微信)、报纸、患者数据库和社区服务中心的海报。根据美国风湿病学会(American College Of Rheumatology)的临床标准，被诊断为膝骨性关节炎的患者有以下条件：年龄45-75岁，报告膝部疼痛超过6个月，有放射学证实的骨关节炎(Kellgren/Lawrence评分为2或3)，疼痛评分>4(数字分级标准[NRS]范围0-10；得分越高表示疼痛越大)。排除标准包括：膝关节置换史或因膝关节疼痛而等待任何膝关节手术、膝关节其他疾病引起的膝关节疼痛、最近12个月关节镜检查或在过去6个月内关节内注射、最近3个月接受针灸治疗、严重急慢性器质性疾病或精神疾病、凝血障碍、心脏起搏器、金属过敏或针头恐惧症、怀孕或哺乳、或在过去3个月参与其他临床试验  。

随机化和盲目化  。符合条件的参与者由中央分层随机系统按1：1：1的比例随机分为3组。随机序列由独立统计师使用SAS版本9.3生成，并根据入选医院进行分层，随机区组大小为6或9。针灸师对治疗组不盲目，以承担提供针灸治疗的责任。然而参与者、结果评估员和统计学家在分组分配方面都是盲目的。  
治疗   在试验期间，每个参与者都在一个治疗室接受治疗。对于双侧膝骨性关节炎的患者针刺双膝，而对于单侧膝骨性关节炎症状的患者，只对患侧的膝关节进行针刺。每周3次，共治疗8周，每次30分钟，共24次。一次性无菌针头(0.25-mm×25-40 mm；hwato)和HANS-200型电针(南京吉生医疗有限公司)提供使用。53名注册针灸师(平均年龄11.7±4.9)进行了这项手术。在研究开始之前，所有的针灸师都接受了标准化操作程序的培训，这些培训包括穴位和非穴位的位置以及针的操作。扑热息痛(上海强生制药有限公司)根据需要给予，但在结果测量前48小时内除外  。

针灸处方是以中医为基础，从临床实践和专家共识中发展出来的。电针组和手针组均采用5个必经穴和3个辅助穴。必经穴位包括犊鼻（ST-35）、内膝眼(EX-LE5)、曲泉(LR8)、膝阳关(GB33)、阿是穴(受试者最痛的穴位)。附属穴位选自穴位http://onlinlibraryWiley.com/doi/10.1002/art.41584/abstra)由针灸师酌情决定，具体取决于哪个经络受到影响。电针和针灸都需要得气，它是包括酸痛、麻木、胀痛和沉重在内的综合感觉。SA组采用8个不靠近常规穴位或经络的非穴位(补充Table2，)，表面穿透(深度2-3 mm)，不需要针刺得气。穴位和非穴位的位置见补充图1。由一名研究助理将电针仪上的电极连接到LR8、GB33以及电针和手针组的2个附穴或SA组的4个非穴位的针柄上。电针组选择2/100 Hz的扩张波，逐渐增大电流，直至针开始轻微颤动。在治疗过程中，MA组和SA组的电针器的电源灯被打开，但没有电流输出。至于致盲，所有患者都被告知，电流可能低于人类可以感觉到的阈值。有关干预措施的详细情况在补充试验表3中进行了总结  。  

结果测量   在整个研究过程中，在双侧膝关节OA患者中持续评估在基线时确定的更痛的膝关节，而在单侧膝关节OA患者中只评估受影响的膝关节。参与者在基线、4周、8周、16周和26周完成问卷调查。主要结果是第8周的应答率。应答率被定义为同时在NRS和西部安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)功能子量表上取得最小临床重要改善(MCII)的参与者的比例。11点NRS上的MCII被设置为2点，这是从报告的100 mm视觉模拟尺度的19.9 mm MCII推断出来的。68分WOMAC功能子量表(Likert版本3.1)上的MCII被设置为6分，这是从标准化的100分WOMAC功能子量表报告的9.1分MCII外推而来的。用于定义响应者的程序在补充图2中提供。次要结果测量包括使用以下指标的前一周的平均膝关节疼痛：NRS(范围0-10)和WOMAC疼痛分量表(范围0-20)；使用WOMAC功能分量表的前一周的平均膝关节功能(范围0-68)；使用WOMAC僵硬分量表的前一周的平均膝关节僵硬(范围0-8)；使用12项简表(SF-12)健康调查的生活质量(范围0-100)；扑热息痛的使用；患者的总体评估(PGA)采用5分序数量表(从完全没有改善到非常有改善)  。  
为了评估盲法的成功率，所有患者都被要求在随机分组后的第4周和第8周猜测他们接受的是哪种类型的针灸。参与者的可信度和期望值是使用可信度/期望值问卷来衡量的在第一次针灸治疗后5分钟的情况。在整个试验过程中，所有不良事件(AE)都得到了适当的管理和记录。根据与针灸的潜在关系，将不良反应分为治疗相关和非治疗相关  。

统计分析   同时对以下两个无效假设进行了主要结果测量：电针组和假针组(H1)之间的应答率没有差异，手针组和假针组(H2)之间的应答率没有差异。根据我们之前的初步研究，在第8周，EA、MA和SA组的应答率预计分别为70%、60%和40%。检测128例患者在应答率上20%的组间差异每组要求达到80%的功率(双侧检验；调整后的α=0.025用于2次比较)。为了适应20%的估计退出率，每组需要160名患者(总共480名参与者)  。  
初步分析基于修改的意向治疗原则，包括所有接受基线后测量≥1的随机患者。第8周的NRS和WOMAC功能评分的缺失数据使用主要结果测量的基线值进行推算。两组有效率(EA与SA，MA与SA)的比较采用比例Z检验进行分析。本研究的目的不是比较电针组和手针组之间的应答率  。 对于NRS，使用重复测量的混合效应模型来评估3组之间的比较(MMRM)分析，以所有随访时间点的NRS评分为因变量，治疗为主要因素，基线值为协变量，随机截距建立受试者内相关性模型。同样的方法被用来分析WOMAC分量表和SF-12的反应。PGAs与针刺相关AEs患病率的组间比较采用卡方检验。所有接受≥1针灸治疗的患者均进入安全性分析。用James盲法指数(范围0-1)评定盲法(0=完全无盲法，0.5=完全随机盲法，1=完全盲法)  。 对每组方案中的应答率进行了敏感性分析，其中包括所有完成治疗和随访且没有重大违规行为的参与者。为了检验这一结论在敏感性分析中的稳健性，采用了3种方案来处理应答率的缺失数据：最后观察向前推进法、列表删除法和多重归因法(马尔可夫链蒙特卡罗)。使用Logistic模型进行预先计划的子组分析，以检验Kellgren/Lawrence分级与治疗之间的交互作用  。 在包含所有随机患者的(未修改的)意向治疗组中，对8周时两组间的应答率进行了事后分析。根据针灸使用史进行了一个额外的主要结果测量的特别后分组分析。将针灸使用史一分为二，并将与治疗组的交互作用项拟合到分析模型中，以获得交互作用的P值。所有统计分析使用SAS版本9.3和R软件3.6.0进行。对于主要结果测量，对于EA组与SA组和MA组与SA组之间的每个独立比较，采用Bonferroni调整进行多重比较(α=0.025)。对于次要结果测量的多重比较，没有进行调整  。

结果  
患者   在2017年12月25日至2018年10月10日期间，对1,243名患者进行了筛查(补充图3)。总共有480名患者被纳入并随机分配到3个研究组(图1)。其中，电针组156例、MA组155例、SA组15 7例接受≥1疗程治疗并进入安全性分析；电针组151例、MA组145例、SA组146例进行≥1基线后测量并进入初步分析。到了第26周，407名患者(84.8%)已经完成了这项研究。可信度/期望值问卷的基线特征和结果见表1  。 功效   就主要结果而言，电针组在第8周的应答率为60.3%(151例患者中91例)，MA组为58.6%(145例患者中85例)，SA组为47.3%(146例患者中69例)。组间差异分别为13.0%(97.5%可信区间[97.5%CI]0.2%，25.9%；P=0.0234)和11.3%(97.5%可信区间[97.5%CI]0.2%，25.9%；P=0.0234)和11.3%(97.5%CI−1.6%，24.4%；P=0.0507)。在敏感性分析中也观察到了类似的结果(补充Tabble 4)。在16周和26周时，电针组和手针组的有效率均显著高于假针刺组(Tabl2)。应答率随时间的变化轨迹如图2所示。与SA相比，在26周期间，EA和MA均显著降低了NRS和WOMAC疼痛评分。8周时，两组间NRS的差异：EA与SA的区别为-0.79(95%CI−1.2，−0.37)，MA与SA的区别为-0.51(95%CI−0.93，−0.09)。在26周的时间里与SA相比，电针明显改善了WOMAC功能和僵硬评分。然而，MA组和SA组之间的WOMAC功能评分和WOMAC僵硬评分均无显著性差异。第8周时，两组间的WOMAC功能评分差异分别为：电针组−2.51(95%CI−4.30，−0.72)，MA组−0.95(95%CI−2.79，0.88)。除16周SF-12躯体健康评分和26周SF-12心理健康评分外，3组间各时间点均无显著性差异(T表2)。在修正的MMRM模型中也观察到了类似的结果，其中包括中心效应(补充Table5)。电针组和电针组在4、8和16周的PGA结果均好于SA组(补充Table6)。四名病人在研究过程中，电针组2例，MA组2例，SA组10例接受了扑热息痛。在亚组分析中，放射学分级和治疗(无论是电针还是手针)对应答率没有显著的交互作用(分别为P=0.85和P=0.57)(补充图4)  。 事后分析 (未调整的)意向治疗分析的结果与第一次分析的结果相似(补充Table4)。针刺史和治疗史对反应率无显著交互作用(分别为P=0.71和P=0.83)(补充图5)。剔除过去一年接受过针灸治疗的患者后，电针与SA的组间差异为14.0%(97.5%CI 0.8%，27.2%；P=0.018)，MA与SA的差异为12.3%(97.5%CI为3.0%，23.0%；P=0.040)(补充试验7)  。 针刺相关的不良反应，  包括皮下血肿、针后疼痛和剧痛，在电针组为11.5%(18/156)，在MA组为14.2%(22/155)，在SA组10.8%(17/157)(Tabl3)。所有与针灸相关的不良反应都很轻微，并在接下来的一周内自行消退。与针灸无关的不良反应很少见(补充Table8）  。 盲法   患者在第4周不知道指定的治疗方案(James盲目指数0.64[95%CI 0.50，0.78])。成功致盲维持在第8周，James致盲指数为0.63[95%CI为0.46，0.79](Tabl4)  。 讨论 这项多中心、随机、假对照试验显示，接受强化电针治疗的膝骨性关节炎患者的应答率明显高于接受SA治疗的患者。电针对膝骨性关节炎患者疼痛和功能的疗效一直维持到第26周。在第8周，MA组和SA组之间的差异还没有达到统计学意义上的阈值。有趣的是，到了第16周，与SA组相比，MA组在膝关节OA的疼痛和功能方面也表现出了好处，这一点一直持续到第26周  。 在这项试验中，样本大小的计算使用了预期的20%的组间应答率差异，但实际差异分别为13.0%(EA与SA)和11.3%(MA与SA)。研究效能可能比预期的要低，因此在本试验中的置信区间很大。与对照组相比≥10%的应答率，对治疗肾绞痛有临床意义。虽然文献中膝关节骨性关节炎有临床意义的应答率是不可获得的，但是11.3%的差异是可以接受的，这表明需要治疗的人数为9人，这在临床上是可以接受的。此外，由于电针和针灸的持续效应，在随访期内达到了预期的20%的应答率差异。这些持续的效果与最近的荟萃分析一致，该分析得出结论，针灸对慢性疼痛有效，但在12个月内疗效没有明显下降  。 尽管如此，Hinman等人报告说，针灸并不比SA对膝骨性关节炎的疼痛或功能有好处。这些看似矛盾的发现的原因可能是先前试验中针灸剂量不足。针灸有剂量依赖效应。针刺剂量可以通过针刺次数和总次数、针的数量、保留时间和刺激方式、针的位置和治疗时机来测量。因此，本研究设计了加强的针灸方案，这也符合专家关于规范针灸治疗膝骨性关节炎的共识。电针提供持续的电刺激，并可能提供额外的针灸剂量。不奇怪的是，一项网络荟萃分析表明，电针可能是治疗膝骨性关节炎的最佳针灸方法之一。此外最近的一项试验表明，强电针在缓解膝关节疼痛方面优于弱电针。然而在这项试验中我们将电针组的电刺激调整为尽可能隐蔽以达到致盲，这可能是实际应答率(60.3%)低于预期70%的原因  。 根据治疗指南，在本研究中，电针治疗膝骨性关节炎的效果与口服非甾体类抗炎药之前推荐的外用非甾体抗炎药相似。在本次试验中，电针组60.3%的参与者在疼痛和功能方面取得显著改善；这几乎与使用外用双氯芬酸或酮洛芬治疗慢性肌肉骨骼疼痛的比率相同(60%)。本试验中电针治疗关节痛的有效率为60.3%，与芳香化酶抑制剂针刺治疗关节痛的结果一致。在早期乳腺癌患者中，在接受芳香化酶抑制剂治疗的同时出现关节疼痛的女性中，58%的人报告说，在6周时，针灸显著减轻了关节疼痛  。 实验证据表明，腺苷、大麻素、阿片、多巴胺D2受体和毒扁豆碱胆碱能受体参与了针灸治疗炎性疼痛的镇痛作用。一项神经成像研究表明，针灸可能通过防止主要疼痛相关区域的皮质变薄和功能连通性降低，从而调节下行疼痛调制通路中的疼痛，从而达到治疗膝骨性关节炎疼痛的效果。针灸持续作用的机制还不是很清楚。一项实验室研究表明，重复的非伤害性刺激，如电针，通过从非伤害性刺激-反应通路到需要内源性大麻素介导的神经调节的伤害性通路的普遍习惯化，减少了伤害性感觉。除了时间依赖性的反应外，功能磁共振成像还发现针刺后在前岛和前额叶皮质的持续活动。尽管如此，作为一种干预措施的针灸治疗膝骨性关节炎的机制总体上值得进一步研究。我们研究的优势包括足够的针灸剂量，在个体水平上使用主要结果测量，以及严格的方法学。在临床试验中，结果通常被报告为小组水平的结果衡量手段，这对患者和政策制定者来说很难解释。引入了MCII的概念，它被定义为患者认为有益的主要领域的最小改善，以呈现个体水平的干预效果。使用MCII的一个明智的设计是基于“响应者分析”，即比较每次干预的患者中经历的变化大于MCII的患者的比例。这种类型的数据展示可以为患者和政策制定者提供更直接的信息，使他们能够决定是否应该使用治疗  。 这项试验有几个限制，首先每周3次疗程对美国和其他发达国家的患者来说可能是一种负担，尽管每周5次疗程在中国很常见。此外，非侵入性穴位刺激器，经过针灸师的培训，可以在家中由患者自己操作，可能是治疗慢性病的另一种选择，尽管还需要进一步的研究和开发。第二，研究人群代表了一组高度精选的膝关节OA放射学分级为2级或3级的患者。因此，尚不清楚针灸对放射学分级为4级的患者是否有益。第三，尽管采用了盲法，James盲法表明针灸是成功的，但主要和次要结果评估都是主观的，容易受到自我报告的潜在偏差的影响。第四，对于次要结果的多重比较，显著性水平没有调整，这些分析应该被解释为探索性的。第五，没有对结果评估者进行盲法测试；结果评估者的影响仍然未知。第六，针灸已经被认为是治疗慢性骨性关节炎疼痛和痛经患者的一种经济有效的治疗方法，但在本试验中没有足够的信息来证实成本效益分析  。 综上所述，与SA相比，强化电针治疗能减轻膝骨性关节炎患者的疼痛并改善其功能。电针的作用持续到第26周。强化MA治疗在第8周对膝骨性关节炎没有益处，但在第16周其效果变得有统计学意义，并维持在第26周  。 中西合璧述评骨关节炎(OA)是一种非常普遍的致残性疾病，目前疼痛和功能受限的治疗选择受到现有疗效和一系列的副作用的限制。由于关节置换需求不断增加，我们的医疗保健系统负担过重。在这种背景下，迫切需要开发新的治疗方法或确定现有治疗方法的有效性，以解决疼痛管理需求。针灸起源于中国，2000多前的《黄帝内经》记载了针灸的临床实践。随着针灸在中国古代的发展，针灸遍及东南亚和欧洲，并在北美和南美日益流行。针灸研究领域的一个关键问题是“剂量”的概念。目前尚不清楚针灸的最佳剂量是多少，更重要的是，如何划分剂量。剂量是否反映治疗次数、针头数量、穿透深度、刺激量或类型，或留针时间？在这项研究中，屠剑锋和他的同事每周使用3次治疗，这比西方进行的典型研究更频繁，在一些医疗保健环境中可能是不可行的。最近的一项系统回顾表明，治疗频率很重要，每周3次的剂量可能优于不频繁的治疗。针灸研究的另一个关键问题是何时评估疗效。先前的一些研究在最后一次针灸治疗后不久就评估了治疗效果。然而，来自针灸三方合作的研究结果表明，治疗效果可以持续到治疗后的3到12个月。这种疗法的临床实用性意味着，在第一轮治疗完成后的几个月内，患者可能不需要寻求针灸治疗。事实上，在这项研究中，屠剑锋等人发现针灸效应持续了26周。治疗后，对于MA和SA，这种影响在26周时变得显著，而不是在8周时。在本研究中，第8周的应答率EA组为60.3%，MA组为58.6%，SA组为47.3%。组间的差异不大。针灸临床文献中关于疼痛的一个非常一致的发现是SA患者的显著改善。这归因于这种干预有很高的安慰剂反应。事实上，安慰剂效应领域已经从针灸研究中获益。当针刺与更多的非侵入性对照相比较时，针刺对OA的作用大小增加到0.50-0.60，这具有临床意义。有趣的是，SA比安慰剂更有效。这表明，并不是所有的安慰剂都是平等的(例如，安慰剂药片的止痛作用可能比安慰剂手术要小)，这可能会导致更具侵入性的安慰剂操作产生更多的临床作用。在屠剑锋和他的同事进行的这项试验中，大约40%的参与者以前接受过针灸治疗。然而这似乎并不影响应答率。针灸疗法需要考虑的另一个方面是安全性。针灸通常被认为是安全的，文献中记录的不良事件很少。考虑这一点很重要，因为一些现有的膝骨性关节炎治疗方法伴随着显著的副作用，例如阿片类药物和非类固醇抗炎药(胃肠道出血)。因此，与这种干预所需伤害的数量相比，需要治疗的数量是相当有利的。针灸需要考虑的另一个因素是费用，特别是考虑到所需的就诊次数，以及许多医疗系统不报销这种治疗的事实，导致了大量的自付费用。当在欧洲进行检查时，一般的针灸已经被证明是有成本效益的。这项试验有一些明显的局限性。在SA组中看到的安慰剂效应的显著规模意味着，这种干预的一些行为只是简单的针头插入，而不考虑位置。其他背景效应和非针刺成分已被证明对这种干预很重要。此外，很难对针灸研究进行双盲，因为针灸师通常知道他们是在进行真实的针灸还是假的针灸。有一种已经开发出来的双盲针，针灸师不知道他们是否将针插入皮肤，但这些假针在这项研究中没有使用。在未来的研究中，重要的是澄清那些实施治疗的人所传达的疗效期望的贡献，因为先前的工作已经证明这是实质性的。对于临床医生来说，认识到安慰剂的潜在作用和通过加强护理来优化是值得进一步考虑的。仍然需要进一步的研究，特别是关于剂量-反应关系、针灸师致盲的影响、每周三次方案的可行性，以及澄清效果的机制，特别是考虑到益处的持久性。有一些建议认为，这种益处部分是由主要炎症因子(肿瘤坏死因子、白细胞介素-1β和白细胞介素-13)的变化介导的，这可能在一定程度上解释了疗效的持久性 。

翻译：罗青；中西合璧评述：杨路宗

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