老年人发生呼吸困难=心衰？可能是太胖了

　　老年人发生呼吸困难并不少见，17%-25%的65岁以上病人曾发生呼吸困难，80岁以上老人中此数据则超过了30%[1]；而呼吸困难作为心衰的最早期症状，能否被用来预测早期心衰呢？

　　最近，Amil M Shah教授团队在《美国医学会杂志（JAMA）》的子刊上发表了一项横断面研究[2]，告诉了我们这个问题的答案。

　　呼吸困难能不能预测心衰，看看研究怎么说！

　　在这次的研究中，研究人员借助了ARIC队列研究，纳入了4342名ARIC研究参与者的数据。这些患者都未被诊断过可能引起呼吸困难的疾病，如心衰、慢性阻塞性肺病(COPD)、肥胖(BMI≥40)或肾功能受损[肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m2]。其中27%（1173名）的病人仍然报告自己有不明原因的呼吸困难的经历，13.2%（574名）的病人发生过中重度呼吸困难。

　　研究人员校正年龄、种族和性别因素后分析数据发现，中重度呼吸困难不仅与左室肥厚（OR：1.53， 95% CI 1.25-1.87; P<0.001）、左室舒张功能（OR：1.46; 95%CI 1.20-1.78; P<0.001）和左室收缩功能（OR：1.28; 95%CI 1.05-1.56; P=0.02）有关，还与很多其他系统疾病相关，包括阻塞性或限制性肺功能障碍、肾功能受损、贫血、下肢或上肢无力、抑郁、肥胖。

　　呼吸困难与多系统疾病因素相关，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、肾功能不全、贫血、外周血管疾病、抑郁症状，乃至肥胖。

　　中重度呼吸困难与轻度或无呼吸困难病人相比，发生左室肥厚的风险增加30%（Fully adjusted OR：1.30，95% CI 1.01-1.67）。校正前呼吸困难使左室收缩功能不全和舒张功能不全风险分别上升28%和46%，校正后可信区间下限触及1，说明呼吸困难和左室收缩/舒张功能不全没有直接关联。而肥胖的风险则翻了一倍还多（Fully adjusted OR 2.22，95%CI 1.75-2.81），也就是说，如果只发生了呼吸困难，比起忧虑心脏病，体重才是更要担心的问题。

　　研究人员进一步校正了心脏以外的器官受损表现，发现校正后中重度呼吸困难仅与左室肥厚相关，但不再与左室收缩功能障碍及舒张功能障碍有关。

　　也就是说，混杂因素太多，中重度呼吸困难不能成为心脏收缩和舒张功能障碍的独立预测因素。

　　收缩功能和舒张功能都被证实与呼吸困难无关，所以老年人发生呼吸困难，真不能就此认为有心衰暗地里潜伏。联系刚才关于体重的结论，这进一步证实了，比起心衰，单纯的呼吸困难更可能是胖出来哒！

　　是不是觉得自己小肚子上的赘肉一沉呢？

　　早期心衰藏得深（前心力衰竭阶段、前临床心力衰竭阶段），想用呼吸困难单个症状就诊断的确不太现实。病人症状体征不典型，甚至有的病人可能发生无症状性左心室收缩功能不全，这种隐性的心衰往往持续数月或数年，导致病人最终错过早期治疗时间窗。那么究竟该如何筛查呢？

　　一个指标：利钠肽。

　　利钠肽包括BNP和NT-proBNP，是目前最具临床价值的生物标志物之一，广泛用于心衰的筛查、诊断、危险分层、预后等。

　　目前认为，利钠肽升高为BNP>35 ng/L和/或NT-proBNP>125 ng/L，升高者需进一步完善超声心动图，评估心脏结构、功能异常以明确心衰诊断；而BNP和NT-proBNP低于35 ng/L和125 ng/L时心衰可能性小，应考虑其他疾病。

　　关于利钠肽的早期筛查价值，Framingham研究[3]早已证实，BNP可预测新发心衰的风险。

　　2006年美国心力衰竭协会HFSA指南也建议，在诊断模糊的情况下，应对所有怀疑患有心衰的患者进行BNP或NT-proBNP的检查[4]。

　　《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中也推荐将利钠肽检测用于心衰筛查（IIa，B），高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）应尽早进行利钠肽筛查及干预，可大大预防或延缓心衰的进展。

　　所以，利钠肽作为最炙手可热的心衰标志物，不止在急、慢性心衰的诊断、排除和预后上发挥作用，在心衰的最早期筛查中也大有可为。

　　笔者小结：

　　发生单纯呼吸困难 ≠ 早期心力衰竭。

　　早期心衰的病人可能症状体征不典型，射血分数也不降低，如果患者具备心衰的危险因素，别忘了，常规查一个利钠肽。

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