「科普」凶险性前置胎盘

　　作者：张志龙 漯河市中心医院 产科

　　怀孕本来是件大喜事，可如果遇上了“凶险性前置胎盘”，那就惊险了。

　　近日，在漯河市中心医院产科崔利娜主任、徐静主任、王锋主任的带领下，再一次成功完成了一例“凶险性前置胎盘”的手术。崔主任说道：这已经是这一周内做的第三例“凶险性前置胎盘”手术了，其中一例还做了介入下腹主动脉球囊阻断术，真是台台惊险，现在想起来还有点后怕。

　　37岁的孕妈妈，既往于2005年、2014年各剖宫产一次，并因“不完全流产”有宫腔操作史，此次怀孕从孕25周开始就出现了反复的阴道流血，在我科一直住院保胎到了34周多，近两个月的保胎，大大提高了胎儿的出生存活率；经过我院彩超和影像团队（核磁共振）的共同评估，考虑诊断：凶险性性前置胎盘并胎盘植入，胎盘植入评分达到了惊人的12分，手术风险极高，像这种情况，为了降低风险，很多医院和专家采取的手段就是直接切除子宫，可术前沟通时，产妇和家属均有“保子宫”意愿。为保障孕产妇生命安全，在医务科的协调下，启动院内专家团队，术前多学科会诊，经院内专家团队和凶险性前置胎盘抢救小组成员共同讨论，崔主任最后拍板决定，按照保子宫的方案实施手术。

　　尽管术前已经做好了充分的准备，但进入腹腔后的景象扔让手术人员倒吸一口气，膀胱上移与子宫下段完全黏连，其表面增生的血管粗大如滕蔓，怒张着攀附在子宫前壁下段，典型的胎盘植入，血管异生，就像一个马蜂窝，稍稍碰到都会大出血。不仅如此，盆腔内还有广泛致密粘连，膀胱与子宫前壁紧密粘连，导致膀胱位置上移，可见大量迂曲走行的跨界血管穿透浆膜层；须非常小心的分离粘连，结扎相应血管支，下推膀胱，暴露子宫下段，稍有不慎可能损伤膀胱、肠管、输尿管等。

　　  尽管已经做好了充分的准备，但剥离胎盘的瞬间，鲜红的血液像开了闸的水一样喷涌而出，立即用止血带捆扎子宫下段阻断部分血流，这样给了我们短暂的缓冲时间；放开止血带后视野内全是涌出的血液，此时根本看不清视野，崔主任根据多年的缝合经验，几乎是“闭着眼睛”把出血给止住了。

　　在全院多学科的通力协作下，经过长达5小时的努力，手术成功，术中出血约3500ml，母子平安，并为产妇成功保留了子宫。产妇及其亲属激动不已，对我院的抢救团队连连称赞。

　　凶险性前置胎盘到底有多“凶”？

　　  怀胎十月是一段辛苦而伟大的经历，孕妈妈们需要不断的战胜身体和精神的双重考验，才能让这个可爱的小生命诞生。近年来，随着剖宫产和人工流产率不断增加，以及二胎、三胎政策的陆续放开，凶险性前置胎盘的发生越来越多，目前已成为我国孕产妇最常见的临床危急重症之一，是产科医生最怕面对的大型手术。

　　凶险性前置胎盘手术难度极大，术中出血凶猛可危及生命，被称为“最难的剖宫产”。紧急情况下，为抢救产妇生命，常选择子宫切除，并且术中出现膀胱损伤、输尿管损伤，术后输尿管瘘或肠管损伤等并发症几率明显升高。同时由于大量输血造成的急性肺栓塞、再灌注损伤、凝血功能异常等并发症显著增加了孕产妇死亡率。研究表明，目前即便是在医疗条件完善的欧美国家，凶险性前置胎盘导致孕产妇死亡率也高达7%，平均失血量在2000ml以上，超过90%的患者需要输血治疗，40%患者输血量可达10单位以上。凶险性前置胎盘是孕妈们的噩梦，而这样的剖宫产手术被誉为产科医生在“刀尖上的舞蹈”。

　　什么是凶险性前置胎盘？

　　 凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。

　　凶险性前置胎盘有什么临床表现？

　　主要表现为孕中晚期易出现反复的无痛性阴道流血等，其确诊需要影像学资料如B超。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险性前置胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。

　　凶险性前置胎盘做什么检查？

　　1.主要为超声检查，通过超声检查可明确胎盘的位置及前置胎盘类型，因凶险性前置胎盘常伴胎盘植入，因此其诊断要点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。如果孕期发现胎盘位置不正常应该进行影像学随访，对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植入的几率增加, 注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。

　　2.磁共振检查：近年来国外产科学界尝试运用磁共振成像(MRI)检查来诊断前置胎盘及胎盘植入，特别是对于位于子宫后壁的前置胎盘伴植入，MRI检查具有一定优势。

　　凶险性前置胎盘如何治疗？

　　凶险性前置胎盘的期待治疗与一般性前置胎盘类似，包括使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周，使用糖皮质激素促进胎肺成熟，酌情使用抗生素预防感染等措施。加强营养、尽力纠正孕期贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。同时应该关注胎儿生长发育状况，努力延长孕周、增加新生儿(早产儿)出生体重，改善围生儿结局。

　　凶险性前置胎盘的终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面的利益，需要专科医师评估后决定。在期待或保胎过程中如出现大出血危及母胎生命，则应紧急剖宫产终止妊娠。

　　事实证明，择期手术明显优于急诊手术，术前充分的准备及恰当的处理尤为关键。手术过程中一旦出血难以控制，应该当机立断作出子宫切除决策以挽救患者生命。

　　那么如何避免“凶险性前置胎盘”的发生呢？

　　1.采取积极有效的避孕措施，避免多次刮宫或引产；

　　2.尽量避免无医学指征的剖宫产；

　　3.注意生活方式，戒烟、戒酒、戒毒，注意卫生，减少妇科炎症；

　　4.如果已有剖宫产史，再次妊娠时应尽早做B超了解孕囊着床位置；如果孕囊附着于子宫瘢痕处，可选择终止妊娠，把凶险性前置胎盘消灭在萌芽状态。

　　5.如果已经是凶险性前置胎盘了，孕期要在三甲医院规范产检，做好相关孕期指导。

　　产科简介

　　漯河市中心医院是全国住院医师规范化培训基地，产科是亚专业之一，是首批国家级母婴安全优质服务单位、同时也是首批省级孕产期保健专科单位、漯河市重点专科、漯河市危重孕产妇救治中心、漯河市产科质量控制中心，担负着漯河市及周边地区的孕产妇救治、会诊及转诊工作，牵头开展漯河市产科质量控制，承担对口支援地区的帮扶、带教工作。

　　产科注重人才培养，强化人才梯队建设。现有医师22人，其中主任医师3人，副主任医师6人，其中硕士3人，博士1人，在读博士、硕士各1人。紧跟医院人才培养策略实施内培外训：制定教学计划，提高医护人员的理论、技术水平；定期选派医护人员外出进修、培训；每季度开展产科技能培训班，为院内、外妇产科医师提供规范的产科技能操作培训。目前已经形成规范的人才培养流程，拥有结构合理的人才梯队。

　　产科设置：围产期保健中心、产后盆底康复中心、产科病房(一病区、二病区)、产房、新生儿游泳抚触中心及产科重症监护病房。近年来产科不断完善学科建设，围产期保健中心增设糖尿病一日门诊、助产士门诊，营养门诊、双胎门诊，产科重症病房、重症监护病房建设日益完善，产科下设妊娠期糖尿病学组、妊娠期高血压疾病学组、早产学组、其他学组等，实现了贯穿备孕、孕期、产时、产后的“一条龙”孕产保健服务。

　　产科开展以下特色业务：1.围产期保健：提供备孕咨询、孕前保健、孕期保健、产后保健及遗传咨询的围产期保健一条龙服务；2.疑难危重症救治：开展复发性流产、妊娠期高血压、子痫、HELLP综合征、前置胎盘及凶险型前置胎盘、羊水栓塞、产后出血、失血性休克、DIC、胎盘早剥、胎膜早破、早产、妊娠剧吐、妊娠合并心脏病、肾病、血小板减少、糖尿病酮症酸中毒等妊娠合并症、并发症的规范治疗。3.糖尿病一日门诊：由专人（营养师、医生、护士）负责进行健康教育、糖尿病孕妇的饮食、运动、药物治疗及血糖监测；4.前置胎盘诊治:包括前置胎盘及胎盘植入的诊断及手术和介入治疗，抢救成功率99%，子宫切除率几乎为零，最大限度的保留了患者的生育功能；5.紧急宫颈环扎术：以期延长孕周，提高保胎成功率；6.臀位外倒转术：为臀位孕妇创造阴道分娩可能；7.分娩镇痛、导乐分娩、家属陪产：提供人性化服务，减轻孕妇分娩时的痛苦；8.胎儿宫内评估、治疗：包括双胎及多胎妊娠、胎儿生长受限、羊水少、单脐动脉、胎儿超声异常等；9.产后康复：包括盆底筛查、盆底治疗、形体恢复，避免日后子宫脱垂、尿失禁等的发生。10.遗传咨询：对超声结构异常及产前筛查或/和产前诊断发现异常的胎儿给予生育指导及合理化的医学建议。

　　产科承担住院医师规范化培训教学任务，制定带教计划，规范开展临床带教，每年接收住培学员20余人次、实习生60余人次、进修医师20余人次；每年举办省、市级学术会议，定期举办产科技能培训班，为周边地区基层医院构建学习平台，传播知识、更新技术。产科组建科研小组，制定科研计划，荣获市级科级成果奖一等奖一项、河南省医学科级进步奖二等奖一项，近年来申报科研项目30余项，目前在研科研项目7项，每年发表二级以上论文4-6篇。产科致力于传播孕产知识，每年制定科普计划，目前“漯河市中心医院产科健康教育”微信公众平台已有近万关注量。

　　科室文化：

　　团结、仁爱、热情是产科人的品质；

　　责任、踏实、执着是产科人的性格；

　　求新、求真、求精是产科人的追求；

　　博学、严谨、规范是产科人的准则。

　　漯河市中心医院产科是漯河市危重孕产妇救治中心，科室常态化开展多学科团队合作，以精湛的技术、快速的反应、完善的管理、默契的配合服务于每一个需要的孕产妇，努力让每一个危重症孕产妇在这里转危为安！（产科急救电话：15939532712）。

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