行业观丨监管点名财险公司短期健康险，“药转保”业务违背保险规律

韦璐/文

财经网金融讯 以“保险”之名，行“卖药”之实，财险业创新乱象遭遇监管点名。近日，银保监会财险部下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（以下简称《通报》），剑指异业通道短期健康险业务。

财经网金融了解到，《通报》源于监管部门近期发现的异常现象。银保监会财险部及相关银保监局在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，发现部分公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同一类业务模式。

结合通报内容，短期健康险业务主要指财险公司的“特药险”业务。而业务模式是指，部分保险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司相关业务集群的第三方机构开展合作，用“特定药品团体医疗保险”的方式，承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。

据悉，特药险是近几年保险公司针对特定药品报销推出的创新保险，保险期限一般为1年，特定药品涵盖了癌症的治疗用药，百万元保额产品的保费一般在几十到数百元之间，相比高昂的药价，让大多数人可以接受。

本是服务患病人群的良性创新，但在实际业务承保中，部分保险公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为“给付一次”等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，导致业务持续亏损。

这背后是对“保险姓保”本质属性的挑战。业内人士指出，保险是对客观存在的未来风险进行转移，未来风险的发生与否具有不确定性。因此，保险理赔的触发具有偶然性和不确定性，被称为“或然事件”。

而在上述业务中，保险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为“必然事件”。

《通报》也指出，“药转保”的业务模式不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试；另一方面，在整个业务流程中，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司既不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

不惜违背保险行业的基本规律，体现的正是“规模导向”观念下，财险公司对保费的盲目追求，这从财险公司健康险漂亮的账面数字可见一斑。

最新统计数据显示，今年上半年，财险公司的健康险保费收入达1156亿元，同比增长15.4%，而全行业整体健康险保费增速为4%。此外，相对财险公司整体业务9.4%的保费增速而言，健康险也起到了带动作用。

然而，保费收入的增长没能带来营业利润，持续的亏损却引起了监管的关注。对此，上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦律师对财经网金融分析称，“消费者已确诊而出险无等待期意味着‘一买即赔’。即使药价和保费相近，但是保费是由手续费、税费、保司利润和赔付金额和日常成本共同组成的，这很容易变成一种药品销售佣金‘寻租’的方式，保险公司出于扩大保费规模的惯性思维承接了这样的业务，但这对其而言是必然亏损的行为。”

不仅如此，这一“保险”对于消费者而言同样遗患甚多。陈禹彦分析称，当药品费用由保险公司支付时，患者买药也会变得随意，一些医生也难免多开药，但羊毛出在羊身上，最终保费的上涨还得由消费者“买单”。长期来看，这一业务模式最终必然损害消费者利益。“因此，无论对于保险公司和消费者都是损害，只有药厂和经销商、一些中介和销售才获利。”

当下，《通报》已要求各财险公司及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务可持续性，维护行业良好社会形象。并指出各财险公司的自查整改报告应于8月19日前报送银保监会财险部及属地银保监局。

(编辑：韦璐)

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