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结核病

来源：泰然健康网时间：2024年12月10日 04:04

概述

是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病任何年龄均可发病，免疫力低下者更易感染飞沫传播是主要的传播途径以药物治疗为主，特殊情况下需要手术治疗

疾病定义

结核病（Tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。结核分支杆菌主要侵犯肺脏，称为肺结核病；也可侵及肺脏以外的其他部位如肝、肾、脑、淋巴结等器官，称为肺外结核病。该病在古代被称为“痨病”。

流行病学

结核病是一个非常古老而迄今仍然威胁人类健康的重要疾病和重大公共卫生问题，2018年，全球新发结核病患者约1000万，结核病年发病率约为130/10万；中国2018年的结核病新发患者数约为86.6万，结核病发病率为61/10万。

结核病是全球前10位死因之一，2018年全球估算结核病死亡数约为149.1万（包含合并艾滋病者），死亡率为19.62/10万。中国的结核病死亡数为3.94万（包含合并艾滋病者），死亡率为2.76/10万。随着我国防治工作的推进，我国结核病的发病率正在下降，但仍是结核病高负担国家，结核病防控任务依然艰巨。

结核病高发人群有以下几类：

免疫力低下人群，如艾滋病患者或感染者、免疫抑制剂使用者、开始抗TNF治疗的患者、接受透析的患者、准备器官或血液移植的患者以及患矽肺的患者；囚犯、卫生工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和使用非法药物的人；65岁以上老年人、慢性疾病病人均为结核病的高发人群；糖尿病患者是结核病的高危人群；学生、工人，因为学校、工厂等人群密集的公共场所有利于结核病的传播。

传播途径

结核病患者主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。特定类型的肺结核，尤其是痰菌阳性（即可在痰中发现结核杆菌）的肺结核患者传染性强。

飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。

疾病类型

按病变部位分类

肺结核

发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，又可分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核、结核性胸膜炎。

原发性肺结核

结核杆菌经呼吸道第一次进入人体称之为原发感染。原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史。

血行播散性肺结核

结核杆菌一次或反复多次进入血液循环 , 造成肺部病变以及相应症状者称为血行播散性肺结核。含急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。

继发性肺结核

指初次感染过结核病（多在儿童时期），在原发病变已静止甚至痊愈一段时期后，再次发生肺结核。

继发性肺结核包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核等。按发病原因可分为内源性复发、外源性复发。

气管、支气管结核

包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病。

结核性胸膜炎

发生于胸膜的结核病，多见于青壮年。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

菌阴肺结核

指在痰涂片中未检出结核杆菌的存在，但经非细菌学手段确认为肺结核病患者。因为痰菌检查为阴性，相对菌阳肺结核来说，不是结核病的主要传染源，但是若不经积极的治疗，其中一部分将转变为痰阳肺结核，发展为传染源，所以早期诊治是控制菌阴肺结核的关键。同时由于痰涂片阴性，增加了诊断难度，容易造成误诊、漏诊。

世卫组织从2013年起，开始推荐采用细菌学证实结核病例：即患者的生物标本显微镜涂片或培养或WHO认可的快速检测阳性；临床诊断结核病例：即除细菌学证实结核病外的被诊断为结核病的病例，该类患者任何时点出现细菌学阳性均划为细菌学证实结核病。

肺外结核

指结核病变发生在肺以外的器官和部位，如胸外淋巴结、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名，如肠结核、肾结核、骨关节结核等。

按耐药状况分类

可分为非耐药结核病、耐药结核病。其中耐药结核病又可分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药、利福平耐药结核病。

病因

结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。

基本病因

结核分枝杆菌复合群感染是结核病患者的致病因素。结核分枝杆菌复合群经呼吸道侵入人体肺脏，引发肺结核，侵入其他器官，引发其他器官的结核病。

诱发因素

免疫力低下

一般健康人体的免疫力足以抵抗结核杆菌，某些因素、疾病、药物可致免疫力低下而无法抵御结核杆菌，如艾滋病、糖尿病、癌症、严重肾疾病、免疫排斥药物、营养不良、儿童或老年人等。

居住或前往疾病高发地区

居住或前往结核病和耐药结核病高发地区的人感染结核病的风险更高。例如非洲、印度等地。

吸烟、饮酒

吸烟饮酒可致免疫力下降，大大增加结核病的患病率和致死率。

人群聚集、通风不良

长时间待在人群密集、通风不良的公共场所如学校、医院、监狱等，与结核病人密切接触均可增加患病风险。

症状

大多数患者初次感染结核杆菌后没有明显的临床症状，随着病情发展，潜伏期结束，才渐渐感觉到不适，此时已发展为活动性结核病。

不同部位结核病变的症状是不同的，比如肺结核主要表现为咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，肾结核主要表现为尿频、尿急、尿痛、血尿等泌尿系统症状。但大部分结核一般都伴有低热、盗汗、消瘦、虚弱等共同的全身症状；部分结核病没有症状。

典型症状

呼吸系统结核

咳嗽、咳痰持续两周以上或痰中带血是肺结核的常见症状，咳嗽较轻，特点为干咳，肺部有空洞时，痰量增多。若合并支气管结核，可出现刺激性咳嗽。约1/3的病人出现咯血，多数为少量咯血，少数为大咯血。结核病灶累及胸膜时可表现为胸痛，疼痛特点为随呼吸运动和咳嗽加重。

（注：大咯血指1次咯血量超过100ml，或24小时内咯血量超过500ml以上，或每天咯血量100ml以上持续3~7天者）

泌尿系统结核

尿频、尿急、尿痛，是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早出现，持续时间最长，尿频在晚期更为严重，患者每日排尿次数可达数十次，甚至出现尿失禁。血尿的发生率约为50%~60%，肉眼血尿约占10%，通常提示病变已到晚期，少数情况下为首发症状甚至唯一症状，血尿程度一般时轻时重，但很少出现大出血。脓尿是肾结核的常见症状，程度不一，严重患者的尿如洗米水样，是肾脏或膀胱病变组织排出的大量干酪样坏死物质。腰痛和肿块，腰痛特点为钝痛或绞痛，此症状较少出现。

消化系统结核

腹痛：通常位于右下腹或脐周，特点为间歇发作，吃完饭后疼痛加重，排便或肛门排气后疼痛减轻。大便习惯改变：溃疡型肠结核常伴腹泻，大便呈糊样，腹泻与便秘可交替出现。增生型肠结核以便秘为主。腹部肿块：多位于右下腹，特点为质中、较固定、按压时疼痛。

生殖系统结核

附睾、睾丸肿大、变硬。双侧附睾结核患者可导致不育。前列腺和精囊结核常无自觉症状，少数可出现会阴部不适、血精、精液量少、射精痛、精囊增大、变硬等症状。

骨与关节结核

病变部位疼痛、活动后加剧，脊柱结核可伴放射性疼痛。活动受限，关节功能障碍。脓肿：其内积聚了大量脓液、死骨和坏死组织。窦道：由脓肿向体表破溃形成，可流出米汤样脓液，也可能是死骨或干酪样坏死物质。畸形：如关节屈曲痉挛畸形、脊柱后凸畸形。

伴随症状

大部分结核病会伴随典型的全身症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲下降、消瘦等。

就医

结核病早期症状较轻微，如果不及时控制病情，可造成不可挽回的损伤，如脊柱结核可造成截瘫，肺结核可发生大咯血，危及生命，此时会为救治带来极大困难和风险。

出现以下情况需警惕结核病的可能，应及时就医：

反复咳嗽、咳痰，或呼吸道感染后抗生素治疗3~4周仍无效的呼吸道感染。痰中带血或咯血。长期不明原因低热。糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的患者出现相似症状应高度警惕。关节疼痛或皮肤结节性红斑。既往长期淋巴结肿大、肛瘘等，或有肺结核密切接触史。

诊断流程

医生会对患者进行相关的病史询问、体格检查，详细的采集病史和体检是诊断结核病的临床基础。患者需要回答医生的如下问题：

基本情况：包括患者的年龄、职业、是否吸烟、是否酗酒、是否患过其他疾病等等。发病时间：医生需要了解患者发病时是否处于某种疾病的流行期，以此明确诊断。自觉症状：医生会问患者是否咳嗽、发烧，这些症状持续多久。

此外，医生会建议患者接受影像学诊断（X线、CT等）及实验室检查，以此进一步确诊或临床诊断。

当患者的痰（或尿液、脓液、病变组织）中发现结核杆菌时，即可确诊患者得了结核病。

就诊科室

呼吸内科、感染科、发热门诊等。

鉴别诊断

肺结核的临床表现可与肺癌、肺炎等肺部疾病相似，医生会从多个方面进行鉴别。

疾病名称发病人群典型症状全身症状鉴别方法肺癌40岁以上男性，多有吸烟史。刺激性咳嗽、咯血、痰中带血。胸痛、进行性消瘦，或伴发热。影像学检查、病原学检查。肺炎各年龄段人群。咳嗽、咳痰。起病急、高热、寒战、胸痛肺结核有密切接触史、免疫力低下人群。咳嗽、持续咳痰、痰中带血或咯血。低热、盗汗、乏力、食欲下降、消瘦等。

肺外结核主要与相应病变部位的炎症、癌症相鉴别，例如肾结核需与肾炎、肾癌鉴别，肠结核需与溃疡性结肠炎、结直肠癌鉴别，一般就医后通过病原学检查、影像学检查可加以鉴别。

治疗

药物治疗是结核病治疗的最重要手段，为确保彻底根治结核病，用药时应遵循“早期、适量、联合、规律、全程”五大原则。结核病治疗周期较长，对于活动性结核，需用药至少6~9个月。

具体的药物和治疗时间取决于患者年龄、整体健康状况、耐药性以及感染部位。最常见的结核病药物为异烟肼、利福平（利马坦）、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。如果一线药物治疗效果不佳或病情严重时，应考虑是否耐药结核，必要时在药物治疗基础上进行手术治疗。

急性期治疗

结核病为慢性传染病，急性期治疗主要针对急性并发症。

如肺结核患者病情危重时可出现大咯血，易窒息死亡，抢救窒息的主要措施是由麻醉科医生建立人工气道，在呼吸机的辅助下进行人工通气，运用止血药物进行止血。若药物难以控制则需进行手术治疗，可以显著减少大咯血的病死率。

一般治疗

对症治疗

出现高热等严重中毒性症状时使用糖皮质激素。大咯血时使用垂体后叶素，或支气管动脉栓塞术、或纤支镜、或手术止血。安慰患者、消除紧张，注意卧床休息，避免劳累，加强营养。注意监测症状体征的发展。

药物治疗

目前临床上的一线抗结核化疗药物为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）。这些药物对结核杆菌具有强大的抑制和清除作用，可通过不同的方式杀灭结核菌。医生会根据患者实际情况制定药物治疗方案。

用药原则为早期、联合、适量、规律和全程。

早期：一旦发现和确诊后立即用药治疗。联合：根据病情及抗结核药的杀菌机制，联合两种以上的化疗药物，以保证疗效。适量：根据病情的严重程度及患者的健康状况选择合适的用药剂量。规律：患者需严格按照治疗方案规定的用药剂量和方法，有规律地坚持治疗，不能随意更改用药方案甚至随意停药，亦不能随意间断用药。全程：指患者必须按照治疗方案所定的疗程坚持用药。标准方案可分两个阶段，2个月的强化期和4~6个月的巩固期。

标准化治疗方案

初治

初治是指从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者，或正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者，或不规则化疗未满1个月的患者。初治者化学药物治疗分为2个月强化期和4个月巩固期。

复治

复治是指因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗一个月及以上的患者或初治失败和复发患者。复治患者应进行药敏试验，并根据药敏试验结果选药。

手术治疗

患者药物治疗失败，病情严重，结核反复播散，病变范围广时，需全面评估是否需要手术治疗。术前抗结核治疗至少两周。谨遵医嘱，禁水禁食。术后注意保护切口，避免切口感染、出血。

中医治疗

中药治疗多针对肺结核，即“肺痨”。病机为痨虫蚀肺，治疗以补虚培元、抗痨杀虫为治则。很多中草药有抗痨杀菌的作用，如百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳草、葎草等。

前沿治疗

目前一些新型药物在临床中发现有抗结核活性，世界卫生组织以前将其定义为“疗效不确定抗结核药物”，但其中部分药物抗结核效果极好，目前改称为“其它抗结核药物”，其中利奈唑胺及氯法齐明与两个口服二线药丙硫异烟胺和环丝氨酸一起，被列为治疗耐多药结核的核心药物。

近几年，有两个结核新药贝达喹啉和德拉马尼已在国外上市，已在我国获得注册并进行了各期临床试验，即将上市。2019年世界卫生组织推出了不包含注射剂的耐多药结核治疗方案，很快将在我国推广应用。

预后

结核病的预后取决于患者身体状况、疾病进展程度、是否规范治疗等多种因素。

若未得到及时治疗或治疗不力，结核菌可通过血液、淋巴等途径侵犯患者多个器官，留下多种后遗症。

相反，患者若早期发现，并进行规范治疗，谨遵医嘱，坚持用药，敏感结核90%以上是可以治愈且根治的；而对于耐多药者，新耐药方案疗效也达到80%以上。

并发症

结核杆菌可以通过血流扩散、淋巴感染、直接蔓延等途径累及身体的其他部位，引起全身不同部位病变。不同部位结核可导致不同的并发症。

肺结核并发症包括气胸、脓胸、肺曲菌病、继发性支气管扩张、慢性肺源性心脏病，肺外结核大多数继发于肺结核。肠结核并发症包括肠梗阻、结核性腹膜炎。肾结核并发症包括输尿管结核、结核性膀胱炎。骨与关节结核并发症包括截瘫、畸形。

气胸

肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。

脓胸

表现为渗出性胸膜炎胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。常发生在气胸之后。

肺曲菌病

在结核空洞中常见。曲菌为本病致病菌，常寄生于肺结核等慢性肺疾病形成的肺内空腔中，咯血为本病的主要死亡原因。

继发性支气管扩张

肺结核病灶反复进展及纤维化，导致肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，患者常反复咯血。该并发症常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。

慢性肺源性心脏病

重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。

原发部位外结核

结核杆菌可通过血流扩散、淋巴感染、直接蔓延等途径累及身体部位，如淋巴结、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位，造成相应部位的病变。

肠梗阻

属于肠结核并发症，肠结核患者出现腹痛、腹胀、无排便排气时应考虑此症。

结核性腹膜炎

多继发于肺结核或体内其他部位结核，如肠结核。多起病缓慢，早期症状轻不易发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。

结核性膀胱炎

常继发于肾结核，多与泌尿生殖系结核同时存在。多数结核性膀胱炎患者的最初症状为尿频，以后尿频逐渐加重并伴有尿急、尿痛、血尿。

截瘫

脊柱结核中截瘫的发生率约为10%，以胸椎结核多见。

关节畸形

常继发于膝关节结核。

日常

对于治疗期间的结核病患者，最重要的是谨遵医嘱，坚持按时、足量用药。由于化疗药物可能出现一定的副作用，要定期复查，一旦出现消化不良、视力下降等症状应立即就医，根据医生建议减少或调整用药剂量。

除此之外，患者还需要加强生活管理，戒烟戒酒，作息规律，保持乐观、积极、向上的生活态度；注意病情监测。

家庭护理

患者及家属应充分了解结核病的相关知识，正确认识结核病，消除患者的紧张情绪，积极配合治疗。近距离接触患者时，应戴口罩。家中注意通风，保持良好的卫生习惯。

日常生活管理

休息与运动

在日常生活中，患者应注意休息、劳逸结合，同时进行适当的运动，增强免疫力，比如走路、慢跑等。

饮食

应注意合理膳食，保持营养均衡，以蛋白质食物为主，最好是优质蛋白，比如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鸡蛋、鸭蛋、海鱼等；多吃高纤维素食物比如新鲜的蔬菜、水果和坚果。

日常病情监测

病情监测对预防结核病复发具有重要的意义，主要是对结核病症状（低热、盗汗、消瘦等）的监测。正常情况下，经治疗后结核病症状会逐渐改善直至消失；如果症状未得到缓解甚至加重，或消失一段时间后再次出现，考虑结核病复发或耐药，应立即就医。

预防

日常生活中保持良好健康的生活习惯、增强体育锻炼、提高免疫力。在家中注意通风、保持卫生，避免与结核患者亲密接触。

如果已检出感染结核杆菌（称为结核潜伏感染或者结核隐性感染），需遵循医生建议，通过服用药物、改变生活方式等防止活动性肺结核的发生和传染给他人。

在我国，通过接种卡介苗（BCG）可预防儿童患上严重的结核病，但对成人来说效果不大。目前新的结核病疫苗正处于开发和试验阶段。

特殊注意事项

患者抗结核治疗前几周尽量呆在家中，避免出入公共场所或与他人亲密接触。

参考资料

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以上内容由贺建清教授参与编审

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