【患者安全】患者安全这20年 接下来……

《To Err Is Human》20年 ：患者安全进展和优先事项的评估 

Two Decades Since : An Assessment Of Progress And

 Emerging Priorities In Patient Safety

编译自：November 2018  Health Affairs

1999年美国医学研究所（IOM）出版的《人非圣贤孰能无过》（To Err Is Human）是美国医疗卫生系统的一个分水岭。该报告创造性地给出了患者安全的整体状况，并促进了对这一患者照护基本方面研究基金的增加。此后，针对医院获得性感染和药物安全制定了一系列高效的干预措施。但由于这些措施实施的力度不尽一致，其效果也各不相同。在解决其它医院获得性不良事件方面取得的进展也参差不齐。在过去的20年里，其它领域的安全风险得以识别，并聚焦于干预，例如门诊照护、误诊和卫生信息技术的使用等。总之，可预防伤害的发生率仍然很高，必须采取新的科学和制度方法来处理现存和新出现的安全风险。随着电子数据的日益普及，现在必须对一些患者安全测量方法的开发和测试进行投资，以定期和持续地测量患者伤害的频率和类型，并预测特定患者的伤害风险。这一进展可能使我们从一个基本工具开发的青铜时代进入一个患者安全状况得到极大改善的黄金时代。

美国医学研究所发表的《人非圣贤孰能无过》给患者安全带来了巨大的改变，它使医疗差错问题成为了公众关注的焦点，并强调了为什么美国所有医疗机构都必须把安全放在首位。在报告发布之前，包括医疗卫生机构主要领导人在内的许多人并未这样做。

该报告有几个要点：错误是常见的，其代价昂贵，错误常与系统问题相关，错误是可以预防的，安全性应该提高。该报告导致了一些重要改变的出现，包括主要由美国卫生保健研究和质量署（AHRQ）所资助研究项目数量的增加，及侧重于测量、认证与监管的医院项目的出现。在过去几年中，旨在解决安全漏洞的研究数量增加了250%以上，其中很多领域在以前没有得到足够的重视。  

  1. 我们学到了什么  

自该报告发表以来，我们清楚地认识到，患者安全问题普遍存在于整个医疗卫生领域，患者常在治疗照护中受到伤害。在美国，这一死亡人数的确切数字一直备受争议，这在一定程度上是因为评估死亡率的方法存在问题，而且在任何特定情况下，通常都很难确定一个人的死亡是否是可以避免的。许多专家认为，每年可能有数十万人在治疗中受到伤害，而许多患者的伤害其实是可以避免的。

早期减少医院差错的努力主要集中在医院安全方面。在报告发布之前，不良事件如医院获得性感染的预防被认为是一种必需的成本，中心静脉导管相关性血液感染就是一个典型的例子。但是，约翰霍普金斯大学的Peter Pronovost教授及其团队的研究表明，通过采取一系列的安全措施和流程，可以将该感染的发生率降低到几乎为零。该程序包括：按步骤植入中心静脉导管，导管的处理和维护，及时移除不必要的导管。很多人认为这种理想的结果不能实现，但Pronovost及其同事们在整个密歇根州都实现了这个预想。这改变了人们对危害的看法，因为即使在没有出现明显错误的情况下，也有可能大大降低发生危害的风险。这种干预的原则，是从航空业等高可靠性行业借鉴而来的，其在安全方面采用了比医疗保健行业更系统化的方法。

随后的安全目标包括呼吸机相关性肺炎和导尿管相关性尿路感染。几乎所有医院都对医院获得性感染的主要类型进行了监测，包括中心静脉导管相关血液感染和手术部位感染。改进洗手方法也是这一努力的重要组成部分。事实上，根据AHRQ国家计分卡的评估，医院获得性感染的数量从2010年每1000例中的145例下降到了2015年的115例。自《人非圣贤孰能无过》出版以来，中心静脉导管相关血液感染的发生率下降了大约80%。

虽然目前已有有效的预防策略，但医院获得性感染的发生率仍然太高。最近的一次评估显示，75%的美国医院感染率高于Leapfrog集团的标准。人们认为，医院感染率的差异是由预防措施实施情况不同造成的。点对点评估法有可能降低感染率。

用药错误是造成患者伤害的另一个最常见原因。然而，已经制定了有效的干预措施。具体来说，将药物医嘱电子化及向医务人员提供电子化临床决策支持能降低药物不良事件的发生率。决策支持包括提示易过敏的药物，标记出同时服用时产生不良反应的药物及药物的正常用量并及时向医师反馈。此外，将患者和药物进行对应编码，也降低了照护期间和在药房的出错率。2009年，美国联邦政府出台了多项激励措施，旨在将电子医嘱与临床决策结合并作为电子病历系统(EHR)的重要部分，这促进了这些技术在美国的应用。然而，最近的数据表明，EHRs中的临床决策支持并没有带来早期研究中看到的效益，甚至没有产生任何影响，这使得其成为一个需要优先解决的问题。变通方案——条形码等技术普遍存在的一个问题是:人们忽略了安全效益，采用变通方案来节省时间。通常，技术实施和使用中的变通会影响处理安全问题的效果。这在很大程度上与不考虑‘’社会技术‘’因素有关，这些因素涉及非技术因素，如工作流程、培训和组织问题等。 

手术伤害也是造成患者伤害的一个主要原因。为了解决这个问题，Atul Gawande和他的团队在布里格姆妇女医院为手术室制定了手术清单，使不良事件发的生率下降了36%，死亡率下降了47%。然而，在这一领域，该措施实施后的效果也各不相同。一些环境因素会影响干预措施，虽然已经开发出了有效的干预工具，但在现实中它们对患者安全的影响取决于如何处理这些环境因素。例如，领导的支持和当地的安全文化是重要的决定因素，决定了是否能够充分理解患者安全并实施有效干预。此外，人在手术室内外的认知或行为相关失误不在检查表范围之内，这表明需要更多的工作来了解和解决手术安全问题。

其他类型的医院差错包括科室间交接患者过程中的差错，抢救失败，患者身份识别错误，压力性损伤和跌倒。间断照护的安全缺口已经通过一种名为I-PASS的标准化干预包 ( 疾病严重程度、患者基础信息、治疗清单、病情感知和应急计划，以及责任护士的综合评估 ) 得到解决，目前该标准在美国和国际上的数百家医中得到实施。抢救失败 ( 定义为患者在发生一种或多种潜在可治疗并发症后死亡 ) 被作为一种手术质量指标，用以解释潜在可预防的术后并发症。

在组织层面，患者安全的改善与良好的管理及安全文化的有效实施密切相关。安全文化是干预成功的关键因素，许多组织使用AHRQ ( 医院患者安全文化调查表 ) 来衡量他们的安全文化。当一个组织仍在努力处理那些由文化问题所致无法持续解决的老问题时，它们就无法解决新出现的安全问题。洗手是许多医院不可持续干预的一个例子。许多领导机构也接受了高可靠性安全文化的概念，高可靠性安全文化被定义为高可靠性组织中的专业领导态度，管理潜在的危险活动，以尽可能降低对人和环境造成伤害的风险，从而确保利益相关者的信任。这些机构正试图在一个完整的安全管理体系内，从处理每一个单独的不良事件和不良事件的类型，转向系统地处理安全问题。 

改善患者安全涉及有效干预措施的规模。一些组织已经参与其中，包括医疗保障和国家病人安全基金会(NPSF)。该协会发起的“10万人生命运动”取得了显著进展，数百家医院参与安全问题解决方案的行动。NPSF成立了卢西恩•利普研究所(Lucian LeapeInstitute)，这是一个智库，旨在发掘改善患者安全的新方法，识别医疗卫生系统的风险领域，同时支持与安全相关的培训教育，以及披露患者安全问题和道歉方面的工作。

国家政策和实践举措也为解决美国医院的安全问题提供了动力。2005年的《患者安全与质量改进法案》授权建立患者安全组织(PSOs)。这些组织聚集在一起，通过共享隐私和保密保护下自愿报告的安全相关数据，进行深入的交流学习。它们通常围绕着一个特定的安全领域联合在一起讨论，如健康信息技术(IT)安全。组织(通常是医院或医联体)向PSO提交关于差错和不良事件的信息。各组织的参与程度各不相同，一些组织报告得多，另一些则主要处于观察状态。PSOs在提供安全模式及趋势相关信息方面发挥着重要作用。美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)是一个面向患者的合作组织，他们发起了一项全国性的倡议，通过投资医院改进创新网络以减少可预防性伤害。

       2008年，CMS停止了对某些医院获得性伤害(包括压力性损伤、医院跌倒和感染)的医疗补助。虽然这刺激了医院着手解决这些问题，但是医院获得性疾病的测量标准和这一政策的安全影响仍然存在争议。不同医院对医院获得性伤害的衡量存在很大差异，其中一些指标看起来并不可靠。更重要的是，大型医院和低等级医院的患者受到医院获得性伤害的比率更高，这与这些医疗机构的患者比社区医院的患者有更高的风险和更低的社会经济地位有关。

医疗卫生系统已开始从传统医学以外的领域汲取安全的科学方法

医疗卫生系统已开始从传统医学以外的领域汲取安全的科学方法，包括人因工程学、心理学、社会科学、以患者为中心的方法、文化和团队合作以及物理环境的设计。这些学科提高了医疗卫生系统对安全的认识，并为卫生保健领域制定解决安全问题的新战略奠定了基础。例如，与建筑环境有关的循证设计在预防感染和改善其他安全问题方面发挥了重要作用。关于感染，可以通过房间改造以去除布窗帘(含有细菌)和房间角落(很难消毒)。需要开展更多的工作来转换系统和人因工程原理，以设计出更安全的医疗卫生环境系统。

 2.  患者安全优先事项  

在患者安全方面出现了许多新问题，需要以系统安全为基础加以解决。在此强调了诊断错误、门诊安全和与健康IT相关的安全问题，因为这些问题极其紧迫。

2.1 诊断错误

尽管诊断错误的住院患者其确切人数还不清楚，但在门诊，每年约有5%的美国成年人会出现诊断错误，其中约一半的诊断错误可能对患者造成伤害。在大多数情况下，疾病诊断的准确性和时效性标准尚未建立，而且医生也必须不断地平衡诊断结果与检查措施的使用。诊断错误不仅发生于罕见疾病，也发生于常见疾病的诊断中，这往往是由异常诊断检查随访中数据收集、患者病史和检查结果解读出现差错造成的。2015年，美国国家科学、工程和医学院(National academyof Sciences,Engineering, and Medicine)发表了一份题为《改善医疗诊断》(Improving Diagnosis in Health Care)的报告，使诊断错误成为患者安全的主要关注对象之一。

在过去十年中，人们对诊断错误有了更深入的了解，包括它的频率、危害和成因。没有一个医生的知识和决策足以确保诊断的准确性，尤其是当诊断随时间和地点发生进展，并涉及众多团队成员之间的交互时。研究强调需要考虑多种因素的复杂交互作用，包括系统(沟通、协调或团队合作的间断，或缺乏强有力的政策和程序支持)和个人(如数据收集或理解错误、对诊断判断过于自信和缺乏疾病相关知识)。这就强调采用基于系统的方法来处理诊断过程的基本原理，而不是简单地关注诊断是对是错。

美国国家科学院和其他组织提出了解决诊断错误的建议，这些建议在安全及医疗卫生改善的其他领域也非常重要: 团队合作；患者参与；为认知工作提供足够的时间和报酬；改革医疗事故标准；利用技术支持患者的照护，例如涉及人工智能的临床决策支持；为诊断错误的科学研究和预防策略提供研究资金。当AHRQ致力于如何更好地评估这一问题的研究时，一些高风险领域已有成熟的政策和干预措施，医疗卫生系统可以利用其来减少诊断错误，包括明确不同护理小组成员之间对临床异常发现的随访责任，识别高危患者并进行跟踪或“闭环”随访，例如，确保接受过重要专科治疗的患者能见到专科医生，改善医患沟通和医患关系，监控高危异常检测结果的随访情况(如疑似癌症等)。

2.2 门诊安全

大量的门诊患者照护及跨照护连续性的协作和沟通的需要增加了门诊出错的可能性。此外，在住院环境中确定的问题和策略可能不适用于门诊照护甚至与其无关。与住院医生相比，门诊医生用于患者安全活动的资源和基础设施少。此外，监管和认证机构也没有把门诊安全放在与住院安全同等重要的位置。导致这一领域的知识尚处于萌芽阶段，只有少数可推广的干预措施。

AHRQ、美国医师学会、经济合作与发展组织和世界卫生组织最近的报告强调了下一步干预措施，包括系统地测量安全性和危害，以便采取干预行动；从患者不良事件报告中学习；鼓励以团队为基础的照护和患者参与；问题量化与干预发展研究；以及应对医生压力、职业倦怠和文化等因素的策略。

2.3健康信息技术与安全

健康IT可以帮助预防多种类型的患者安全差错，包括用药和诊断错误、患者身份识别错误、患者和医务人员的数据交互性差，且健康IT还可确保异常实验室检测结果和重要转诊等问题适当跟进。

但也很清楚的是，健康信息技术会带来新的问题。与该技术相关的患者安全问题的解决需要确保技术本身的安全性；临床医生、工作人员和患者安全地使用该技术；有效地运用该技术提高患者安全。后者需要使用健康信息技术来识别并监测安全问题，并在伤害发生之前进行干预。

健康信息技术相关的安全问题包括软件漏洞和系统崩溃；复制和粘贴不准确的信息；签署由计算机提供的显示异常临床结果的自动操作信息；通常先处理无关紧要的警报，忽略重要的实验室异常或药物相互作用警报。EHR可用性方面的问题，包括繁琐的文档方法、不适的工作流安排，与其他患者记录系统缺乏互通性，这些问题会导致医务人员受挫和精力耗尽，并影响患者安全。

 3.  政策建议  

虽然安全问题有所改善，但患者收到伤害的频率仍然很高。随着新的照护方法的实施，更多的安全问题继续出现。此外，即便是经过深思熟虑的干预措施，也不可避免地会带来新的挑战和无法预见的安全问题。

一个主要的优先事项必须是激励并支持患者安全的多科学研究，既要了解安全的复杂性，又要制定和评估干预措施。AHRQ一直是支持患者安全多学科研究的联邦领导者，因为安全问题发生率仍然过高，需要继续支持对新出现安全威胁和正在发生的伤害的研究。安全研究也应该得到美国国立卫生研究院的支持，可以扩大他们的研究范围，将安全纳入他们所研究的领域。

此外，卫生系统必须使用标准定义，以一致和可靠的方式衡量伤害，并公开报告损害的发生率。要做到这一点，研究人员必须克服方法上的挑战，并且制定可靠的度量标准。在机构负担有限的情况下，需要从EHR中提取度量指标，并对度量指标的有效性进行测试。当干预措施不准确时，就像许多患者安全指标一样，公开报告伤害率可能会让人们错误地了解哪些组织在提供安全照护，从而导致患者做出错误的选择并对组织产生不利影响。

对某些患者安全事件的处罚应当仔细考虑。当伤害发生时拒绝支付的政策表面上是有道理的，但实际上可能有悖常理，因为组织可能只是为了避免支付障碍而低估了伤害。“医院获得性疾病”计划一直颇有争议，大型学术医院认为他们受到了不公平的待遇。此外，基于支付的惩罚可能会导致机构过度关注与支付相关的措施，转移人们对其他安全问题的注意力和资源。

在理想情况下，患者安全政策应支持“学习型卫生系统”的安全方法，在该方法中，临床一线的工作人员为改善患者安全提供证据。应当利用这些证据来制定干预措施。医疗卫生系统应开展更多的嵌入式研究，建立学习型实验室以了解安全问题，提高科学水平，并实施试点试验改进策略。决策者必须促进知识共享，例如通过建立国家信息交换所或协调中心来促进卫生系统之间的知识交流。在试点测试之后，通过大型的多家机构质量改进协作，可以将最佳干预措施推广到其他领域。退伍军人事务部(VA)国家患者安全中心提供了一个学习卫生系统的例子。该中心不仅促进了VA的全组织学习，而且还资助了全国优秀的患者安全中心，这些中心专注于患者安全研究，为改善患者安全提供了临床实用工具。

医疗卫生系统必须扩大其在解决患者安全问题方面的能力和基础设施，以满足解决新出现安全问题的要求，处理来自决策者和其他国家利益相关者的建议，并实施新制定的最佳干预措施。在一些高风险领域，改善患者安全的科学进展和基于证据的工具和战略仍然没有付诸实践。最近，AHRQ和卫生保健改进研究所发起了一个新的国家患者安全指导委员会，以创建一个预防患者伤害的国家行动计划，该计划可以解决机构能力、安全问题优先级设置和阻碍安全进展的棘手问题。

健康信息技术促进了卫生保健系统的发展，应制定相应的法律法规，使医疗卫生系统能够更好地利用其EHR数据来提高安全性。为了安全起见，医疗卫生系统不仅要改进临床决策支持、用户界面呈现等EHR内容，还要将关键的临床和管理数据提取到医疗卫生机构的数据库中，这将促进复杂的跨病人查询，以帮助确定需要改进和监测的安全领域。数据科学家可以帮助创建条件、位置和过程特定的仪表板，以帮助临床医生和卫生系统实时监控他们的表现。确定哪些患者最容易发生不良事件。然后，一线医护人员可以加强对患者安全问题监测，以防止对高危患者造成伤害。

最后，还应建立医疗卫生系统、保健提供者、工业和有关公共和私营机构之间分担安全责任的政策机制，如利用公私伙伴关系的国家安全中心。已经提议建立一个国家中心，重点关注与健康IT相关的安全，并使重要安全知识共享成为可能。它可以帮助解决包含在EHR软件许可协议、保密条款和知识产权保护中的知识共享障碍。放宽这些规定将有助于更好地共享与患者安全有关的数据。  

  4.  总结  

《人非圣贤孰能无过》出版后的这段时期可以说是患者安全方面的青铜器时代，当时开发出了许多新工具（现在可能被认为是粗简的工具）用于解决安全问题，并取得了相应进展。关于安全的流行病学有了一定了解，并为一些安全问题制定了有效干预措施，但它们的落实情况并不一致。尽管在医院获得性感染和药物安全方面取得了进展，但仍有大量的提升空间，且不是某一单个组织就能完成的任务。尽管采取了有效的干预措施，在预防压力性损伤、深静脉血栓形成和栓塞以及跌倒等患者伤害方面的进展存在差异，甚至患者及手术部位识别错误事件频发。新出现的患者安全优先领域包括处理与门诊照护、诊断错误和健康信息技术有关的损害，以及使用新获得的电子数据提高安全性。

患者安全方面的下一个挑战是安全工具和安全策略的开发和使用，使组织能够连续和定期地测量并减少医院内外的患者安全问题。鼓励并在适当情况下要求医疗卫生机构使用这些工具和策略，将引领我们进入患者安全的黄金时代。

【原文】

https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2018.0738

翻译：高   艳 重庆医科大学2018级护理研究生

审校：艾慧坚 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

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