儿童生长发育与健康评估问卷调查表

家长:您好!
儿童健康成长是每个家庭的期盼，也是儿童保健工作的目标。我们做这次调查的目的，是了解家长对儿童身高/性早熟/肥胖症的认识，儿童身高生长发育情况以及与健康相关的环境因素，以便更有针对性地对儿童生长发育进行指导。本调查问卷分为两部分，第一部分由家长填写，请您根据您孩子的具体情况如实填写，不要有空项和漏项。我们将对您填写的内容做很好的保密，非常感谢您的合作！

基本信息*

儿童姓名：

出生年月(阳历)： 年 月

家庭地址：区社区

联系电话：

儿童年级：

体重 ： 公斤

身高 ：公分

1、儿童出生体重： 克

2、儿童出生身长： 厘米*

1、父亲身高：厘米   父亲体重：公斤

母亲身高：厘米   母亲体重：公斤*

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7、您认为长期情绪烦躁、压抑会影响孩子的身高吗？

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8、您会因为担心孩子放学后参加户外活动有危险性或耽搁学习而阻止孩子参加吗？

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10、您每月提醒儿童存在不良的饮食和运动行为的次数？

上课

做作业/课外补习

看课外书

看电视/影碟

上网

玩电脑游戏/游戏机

其他（如练习乐器）等

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4、在过去的一周中，下列哪些活动是孩子经常参加的？共参加了多少时间？

①走路

②跑步

③游泳

④舞蹈

⑤跳绳

⑥乒乓

⑦羽毛球

⑧篮球

⑨足球

⑩排球

睡眠篇
（以下请您根据孩子过去一个月的睡眠状况进行选择）

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7、近半年来,孩子夜间睡觉期间,是否要起床小便?

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3、孩子每天荤菜（猪、鸡、鸭、牛、羊肉）共吃多少？

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4、孩子每天饮食荤素搭配情况（多选）：【多选题】

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5、孩子从出生到现在是否补充过含维生素D的制剂?(包括鱼肝油)

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6.孩子从出生到现在是否补充过钙的制剂?(包括钙片,钙粉,钙剂等)

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9、近半年来平均每天喝牛奶量（换算成每次约200-250毫升；例如小房子/玻璃瓶牛奶大约230毫升）

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10、近半年来每周喝雪碧、可乐等碳酸饮料的瓶数（如易拉罐装计为1瓶，塑料小瓶装的计为2瓶）

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11.您认为儿童肥胖最容易并发以下哪些疾病？（可多选）【多选题】

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12、您认为导致儿童偏胖的主要因素有哪些？（可多选）【多选题】

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13、父母有无为孩子做饮食或运动的榜样意识？（如父母规律运动，限制快餐和零食）

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14、如果您的孩子体型偏胖，您通常的处理措施是什么？

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15、家庭“油炸型”烹调的频率（如鸡米花、鸡翅、油炸糕、油条、炸春卷、炸丸子等）

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17、您的孩子每周晚饭后“甜点”（如饼干、蛋糕）或“油炸类”（如薯条、方便面）零食的频率（每次≥50克的计为一次）

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