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【文献分享】自然分娩产妇产程中液体管理策略

来源：泰然健康网时间：2024年11月23日 23:23

为了预防全身麻醉下行急诊剖宫产时可能出现的反流误吸，学术界有些观点是对拟行自然分娩产妇在分娩期间的饮食加以限制，以液体为主。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）及美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）均建议无严重产科合并症的低危产妇可在分娩期间口服适量清亮液体（如清水、黑咖啡及运动饮料等），但避免固体食物[1],[2]。国内外多数的产科中心也会在分娩过程中为产妇进行静脉输液以补充能量及水分。妊娠本身会导致基础代谢率加倍[3]，分娩过程中对疼痛及应激的生理反应又会进一步加速代谢，带来大量的体力消耗[4]。产程中产妇的循环容量及能量缺乏对母婴分娩结局存在潜在的不良影响[5],[6]。目前国内外对于产程中口服/静脉补液的管理策略并无统一的标准。

本文将对自然分娩产妇在产程中液体管理策略的研究进展，及不同策略对母婴分娩结局进行评价。

一、分娩过程中的水分及能量消耗

分娩是一个伴有高强度体能消耗的生理过程，产程进展中，子宫平滑肌的规律收缩使宫颈逐渐扩张，第二产程时，产妇以用力的Valsalva动作娩出胎儿。分娩过程中的液体及能量消耗远大于机体日常所需的水分及营养。孕期，葡萄糖是子宫平滑肌细胞唯一可利用的能量底物，如果产妇的糖原储备缺乏转而消耗脂肪以提供能量便会产生酮体[7]。已经有大量研究显示，产妇非常容易出现由饥饿导致的酮症酸中毒[6]，由此产生的代谢产物如酮体会通过胎盘屏障进入胎儿，这将进一步导致胎儿的酸中毒并产生其他不良影响[8]。

目前有关产妇在产程中能量需求的研究较少，一般认为分娩过程中的能量消耗近似等同于持续的中等强度有氧运动[9]，与此相关的研究也多参考运动医学指南。Morton等的研究显示分娩中的子宫大约需要10g碳水化合物/小时[10]。Eliasson等报道耗时9个小时的分娩过程会消耗大约692Kcal的能量[9]。而Hagerdal等的研究显示，在第一产程中子宫收缩间期的能量消耗约为67Kcal/h，子宫收缩期的能量消耗为109kcal/h；而第二产程的能量消耗约为140kcal/h。据此推算，9小时的分娩过程共需消耗约860kcal的能量[11]。也有研究者估算全产程中的能量消耗约为50-100kcal/小时[12]。分娩过程中的能量缺乏可导致子宫平滑肌收缩乏力、产程延长，甚至可能增加剖宫产率[13]。

美国运动医学协会认为失水超过体重的2%即会影响生理机能，损害运动功能[14]；而产程中脱水还可能与产程中发热相关，这会对新生儿的神经认知功能产生不利影响[13]。在持续的中等强度运动时人体大约需要至少500ml/h的液体[15]，这也为研究产妇产程中的液体需要量提供了参考。

一、非糖尿病产妇自然分娩过程中的液体管理策略

1、非糖尿病产妇自然分娩过程中口服补液策略及其对母婴结局的影响

将产程中饮食严格限定为清水和冰块曾是欧美绝大多数产科中心的常规做法，直至ASA&ACOG指南[1],[2]的发布才逐渐松动为清亮无渣液体。常用的口服液体包括口服碳水化合物饮料（Oral Carbohydrate，CHO）、果汁、糖浆、运动饮料等等。2016年中华医学会麻醉学分会产科学组发布的专家共识建议拟行分娩镇痛的产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料[16]。

一项纳入60名产妇的随机对照研究显示，在宫口<5cm之前即开始服用等张运动饮料（28kcal/dl）相比于只饮用清水，并不会增加产程中恶心呕吐的发生率及胃容积，同时产程中补充47kcal/小时的能量可避免酮症酸中毒的出现[17]。Simonet等一项纳入了3984名产妇的随机对照研究显示，在产程中每3小时饮用200ml不含气的苹果汁/葡萄汁同饮用清水相比，剖宫产率、产钳助产率、产妇恶心呕吐率、平均住院日，以及新生儿1、5、10分钟Apgar评分和脐动脉血气pH值均无明显差异[18]。

在运动医学领域，多项研究已经证实适量的液体及碳水化合物补充有助于改善骨骼肌在长时间运动中的表现[19]；而子宫平滑肌在产程中收缩与舒张的运动耗能模式被认为与前者类似。美国运动医学协会建议运动员在进行大于1小时的运动时补充口服碳水化合物饮料以避免失水，缓解疲劳，减少脂肪代谢及酮症酸中毒的发生[20]。碳水化合物饮料因其不影响胃排空、可提供较为充足的能量、加速围术期患者胃肠功能的恢复、降低禁食期间的胰岛素抵抗等特点，已成为加速康复外科（Early Recovery After Surgery program，ERAS）规程的重要组成成分而广泛应用于围术期患者，也越来越多被应用于国外的产科中心。Rahmani等的研究显示从宫口开至3-4cm起口服碳水化合物补充剂的产妇相比于只饮用清水的产妇，第二产程平均缩短了7分钟[21]。2016年的一项荟萃分析显示，在5项以口服碳水化合物补充剂为干预组，清水/冰块/无能量甜味剂为对照组的随机对照研究中，两组间的剖宫产率、产程时长（第一产程、第二产程）、恶心呕吐率、新生儿出生1分钟Apgar评分<7分的几率、选择硬膜外分娩镇痛的几率均无明显差异[22]。然而作者认为这些随机对照研究有一些缺陷，如产妇饮用的碳水化合物补充剂量较少、未明确说明饮用的速率、样本量较小、未计算碳水化合物补充剂提供的能量，这限制了对研究结果的判断。

值得注意的是，临床上常采用静脉输液+口服补液相结合的方法。Yulghunlu等的研究将产妇随机分为3组，分别给予静脉乳酸林格液+口服补液、静脉5%葡萄糖+口服补液或单纯口服补液，其中静脉补液速度为125ml/h，口服液体为水/苹果汁/橙汁。结果显示输注5%葡萄糖+口服补液组的产程时长最短，且催产素使用率最低[23]。

2、非糖尿病产妇自然分娩过程中静脉补液策略及其对母婴结局的影响

根据ACOG的指南，对于自然发动分娩的产妇，连续静脉输液可能不应该作为常规。尽管静脉输液是安全的，但可能会限制产妇的活动，因而不作为补充水分及能量的推荐方法，产科医师及助产士应更多的鼓励产妇口服补液[24]。但在许多国家，仍在产程中开放静脉输液以方便产科处理，尤其是当产妇出现脱水征象（少尿/酮尿）、需要使用缩宫素等药物、或需要进行硬膜外分娩镇痛等情况时，静脉输液更是必要的。研究显示充足的血管内容量可以增加子宫的循环灌注、维持子宫肌层的pH值，以便在肌层收缩期间优化钙离子信号传导，而这可能有助于加速产程进展[25]。

分娩期间常用的输液种类包括生理盐水、5%葡萄糖-生理盐水、10%葡萄糖-生理盐水、乳酸林格液等。单独输注5-10%的葡萄糖溶液，尤其是在输液量>500ml时可导致稀释性低钠血症，产妇可出现恶心呕吐甚至惊厥，新生儿也可能在出生后的最初三个小时内出现惊厥及一过性的心动过速、呼吸抑制；而大量输注生理盐水可能增加母婴出现高钠血症的几率，应予以关注[13]。在输液速度方面，既往的研究显示将常规的125ml/h的乳酸林格液输注速率提升至250ml/h后，产妇产程>12 小时的发生率、缩宫素的使用率及剖宫产率均明显下降[26],[27]。在输液种类方面，为在扩容的同时补充能量，多以5-10%的葡萄糖-盐溶液（生理盐水/乳酸林格液等）作为实验组进行研究。

在一项单中心随机对照研究中，单胎头位的产妇在产程中以250ml/h的速度输注5%的葡萄糖-生理盐水与以250ml/h的速度输注生理盐水相比，总产程平均缩短了76分钟[28]。Shrivastava等[29]的随机对照研究发现，相较于以125ml/h速率输注生理盐水，以同等速度为产妇输注5%葡萄糖-生理盐水或10%葡萄糖-生理盐水均可使第二产程缩短；虽然产妇输注葡萄糖溶液可能导致其血糖升高、胰岛素分泌量增加，进而增加新生儿低血糖风险，但该研究中葡萄糖-生理盐水组和单纯生理盐水组相比，产后1小时及2小时的新生儿低血糖发生率并无统计学差异。2018年的一项荟萃分析回顾了16项随机对照研究，结果显示相比于静脉输液中不含葡萄糖溶液的产妇，输注含葡萄糖溶液（含有5%或10%葡萄糖的生理盐水或乳酸林格液）的产妇其第一产程明显缩短，且产程>12小时的发生率有降低趋势（无统计学差异）[30]。同时输注葡萄糖溶液并未增加新生儿低血糖风险。这一荟萃分析所纳入的研究对产妇的口服补液并未加以限制。而在近期一项纳入了300位产妇的随机对照研究中，产妇被分为以125ml/h输注乳酸林格液、以250ml/h输注乳酸林格液或以125ml/h的速率输注5%葡萄糖-生理盐水三组，结果显示三组的产程时长、分娩方式、新生儿脐动脉血气pH值及产妇的血糖水平均无明显差异[31]。

三、糖尿病产妇分娩过程中的液体管理策略

考虑到妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠产妇的特殊性，绝大多数关于产程中口服/静脉补液的研究均将这部分产妇排除。由于与非糖尿病产妇分娩过程中生理能耗相似，可在监测血糖的情况下参考非糖尿病产妇的补液策略，以避免脱水及酮症酸中毒的发生。指南对于通过运动和饮食控制血糖的产妇并不推荐在产程中常规监测血糖；而对于需要胰岛素控制血糖的产妇，建议每2小时检测一次血糖，产程中的目标血糖值为80-140mg/dl[32]。具体产程中的液体管理仍需参照各个产科中心的处理常规。

四、结语

产程中为产妇合理补充水分及能量对于产程进展及母婴结局至关重要，需要产科医师、助产士、麻醉医师的密切合作。目前国内外尚无统一的液体管理策略，对于糖尿病产妇的液体管理更是缺乏相应的研究。今后需要更多高质量的研究为产程中口服补液/静脉输液的用量及液体种类的管理提供循证医学证据，以优化产程中的液体管理，为临床指南的制定提供依据。