分娩镇痛期间饮食管理的研究进展

马蕊婧刘志强 徐振东

同济大学附属第一妇婴保健院麻醉科，上海 201204

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(02):207-211.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220516-00743

REVIEW ARTICLES

【综述】

产妇在产程中的饮食管理一直以来存在较大争议，过于宽松的饮食和严格的禁食禁饮均会增加不良结局的风险，如反流误吸和中转剖宫产的可能。近年来随着分娩镇痛的广泛开展，麻醉科医师更多地介入到分娩管理当中，但是在产程期间的饮食管理方面，麻醉科医师与产科医师、助产士等又存在着不同甚至针锋相对的观点，导致产妇无所适从。因此，分娩镇痛期间如何管理产妇的饮食是需要特别关注的话题。目前国际和国内并无统一的饮食标准，本文回顾分析了这一主题相关的证据，以及各主要学术组织的指南和最新的研究进展，以期为临床实践提供参考。

1 对产妇饮食限制的历史      

美国医师Mendelson于1946年首先提出产妇的误吸综合征，分析了44 016例产妇的临床资料，发现有66例健康产妇在全身麻醉后发生了反流误吸，发生率为15/10 000，由此推测产科患者在麻醉后发生的肺部感染甚至更严重的呼吸窘迫综合征等并发症是由于吸入了酸性胃内容物。这一里程碑式的研究之后，产程中则不再鼓励产妇进食固体食物，但可以饮用水或口服冰块，以使产妇在分娩镇痛或剖宫产中反流误吸的风险降到最低。而该研究的背景是面罩吸入麻醉盛行、区域麻醉应用有限、没有禁食、不使用抗酸药物的20世纪40年代。由此诞生了“NPO”政策，“NPO”源于拉丁文“nil per os”，意思是“nothing by mouth，不能吃任何东西”，在当时的年代提出NPO是有积极意义的。而此后，美国、英国等国家陆续制定了产程严格限制饮食的制度，直到现在国际上仍然采用饮食相对限制的管理。

而在现代，随着产科麻醉与分娩镇痛技术的提升与发展，与Mendelson时期已大不相同，椎管内麻醉技术的应用使绝大多数分娩镇痛和剖宫产手术获得满意的效果，大大降低了全身麻醉的应用，麻醉科医师的技术、麻醉药物及气道管理设备的改进也使得临床安全有了进一步的保障。1962年报道经阴道分娩的产妇反流误吸发生率为1.6/10 000，而在当时实施麻醉的人员多为没有经过正规麻醉培训的护士。1992年意大利的报道显示，12 380例剖宫产产妇的误吸发生率为1∶1 547（6.4/10 000），几乎所有误吸病例都与急诊手术和困难插管有关。挪威的研究也发现，剖宫产术中产妇误吸的发生率较高，但这些发生误吸的产妇都合并有其他危险因素。多项调查研究均表明，美国和英国在过去的20~30年产科误吸的发生率急剧下降，很大程度上归功于产科麻醉的重要进步。

2 分娩过程中限制饮食的影响

2.1　限制饮食对分娩时能量需求的影响

在整个产程中产妇基础代谢率增加，分娩又进一步增加能量的需求，如子宫平滑肌收缩、腹部肌肉收缩、屏气用力等，都需要消耗大量的能量，严格的饮食限制可能对产妇有害。葡萄糖是子宫平滑肌细胞唯一的能量底物，细胞中的磷酸肌酸储备较低，尽管子宫肌层的糖原含量很高，但是无氧酵解往往占据主要地位，糖原耗竭后脂肪酸代谢增加，导致酮体的生产增多。

产妇及新生儿酮症可能就是由于严格的禁食所致。妊娠期激素水平改变和胎儿生长代谢需要，产妇难以耐受长时间的禁食。分娩期间子宫收缩消耗的能量主要来源为血葡萄糖，较少部分来源于脂肪酸。一般情况下机体可通过直接利用肝糖原来获得能量，当糖原储备耗尽时，脂肪分解加速进而生成酮体。虽然在很多经过禁食或产程较长的产妇血液及尿液中检测到了酮体，但目前尚不清楚酮体对母体或胎儿的影响，以及这种现象是生理性还是病理性的。研究人员指出，酮症的产生很可能是由于碳水化合物的缺乏导致的代谢失衡，因此碳水化合物摄入较为充足更加有益于母体和胎儿的健康。此外，分娩过程中母体能量储备的不断消耗，不仅影响外周肌肉的代谢，同时会造成中枢疲劳，对产妇心理状态产生不良影响。当然有学者认为硬膜外分娩镇痛可以降低产妇的能量消耗，但是还未见相关的定量研究。

2.2　能量摄入对产科结局的影响

目前对产程中营养物质和能量来源的相关研究极少，但有研究发现分娩时的代谢需求与持续适度的有氧运动类似，需要在此期间摄入碳水化合物类的饮料以缓解疲劳。国内一项关于硬膜外分娩镇痛产妇能量补充效果的研究也发现，相比运动饮料和小米粥，半固体食物（一种将碳水化合物、蛋白质、脂肪、膳食纤维等按比例配比的半固体肠内营养品）用于硬膜外分娩镇痛中产妇能量补充更为有效。本团队研制的孕妇临产前即食米粉（发明专利ZL2019 10197792.9）综合考虑了能量摄入与排空情况，初步发现其可以增加产妇饱腹感，满足能量需求同时不影响胃的排空，该研究还在开展当中。那么在分娩过程中给予碳水化合物补充能量是否改善产科结局？最近一项多中心的研究比较了口服碳水化合物与口服清水的两组初产妇，结果发现碳水化合物的摄入并没有减少器械助产率、剖宫产率和产妇的疲乏感等。但是也要注意该研究的缺陷，很多产妇没有按照要求服用足够的碳水化合物饮料，能量的摄入可能低于预期。

2.3　产妇及新生儿低钠血症

目前多数机构允许产妇口服清亮的液体。但是需注意大量饮用低渗液体可能会导致产妇出现低钠血症，母体细胞外液量增加，而分娩时机体对水的处理能力下降使得母体和胎儿可能经历血清钠的快速下降。Mendelson也曾提出，肠外营养可以在必要时给予，但事实上由于产程时长的不可预测，产程中需要的水分和能量也无法预测，因此静脉补液无法确保产妇的液体平衡，甚至可能造成补液过量及低钠血症；静脉输注葡萄糖可使母体胰岛素分泌量增加，从而增加新生儿低血糖的风险。因此，常规静脉补液不能直接替代经口饮食。但对即将接受分娩镇痛的产妇，需开放静脉并维持补液，以应对可能的并发症，而不是替代经口饮食。Ahadi Yulghunlu等开展了一项研究，将经阴道分娩的初产妇分为3组：单纯口服液体组（水或果汁）、口服液体加静脉输注林格液组、口服液体加静脉输注5%葡萄糖组。研究发现口服液体加静脉输注5%葡萄糖组产妇的产程显著缩短，缩宫素用量也明显减少。因此，经口饮食同时联合静脉补充葡萄糖溶液可能对产妇有益。

2.4　产妇的舒适度

饮食是产妇的基本生理需求，限制饮食可能会使产妇感到紧张或焦虑。一项研究评估了159例产妇在分娩期间的精神压力，其中57%的人认为禁水会导致中度至重度压力，27%的人认为禁食会导致中度至重度压力。另有研究显示，允许在分娩过程中进食清淡食物的产妇，其恶心呕吐的发生率与禁食产妇差异无统计学意义，且提高了产妇满意度，分娩期间未禁食者在分娩时间、镇痛选择、分娩方式及新生儿结局方面差异无统计学意义。近期Bouvet等专门开展了一项调查研究，探讨接受硬膜外镇痛的产妇在产程中对饮食限制的感受，结果发现近70%的产妇有口渴相关的不良感受，而口服清饮料或者味甜的液体，以及不限制液体的摄入量会提高产妇的满意度。

3 产程中饮食管理的现状和争议     

尽管国内传统观念认为产妇应当在产程中通过食物来提供能量，从而保持分娩时体力，但国际上依然实施在产程中较为严格地限制经口摄入食物。妊娠期女性通常被认为是发生误吸综合征的高危人群，主要是因为妊娠期食管下段括约肌张力下降，胃肠蠕动减少，孕晚期子宫增大、胃内压增加，产程中的宫缩痛，产妇的紧张情绪以及分娩镇痛时阿片类药物的应用均可影响胃排空速度，若实施全身麻醉将会进一步增加反流误吸的风险。美国护理助产士学院的一项回顾性调查发现，美国医院在产程潜伏期允许饮用清饮料，活跃期则可口服少量水或冰块；不到10%的医院仅在潜伏期允许进食。英国绝大多数（96%）的产科医院允许在产程中有限进食，其中32.8%的医院不限制饮水及饮食。荷兰大多数产科医师（73%）和助产士（67%）会让产妇自行决定是否进食。我国一项对22个省的1 213家医院进行的横断面调查中，有939家（77.4%）医院允许产妇进食易于消化的饮食，744家（61.3%）和108家（8.9%）医院分别允许进食巧克力和水煮蛋，109家（9%）和34家（2.8%）医院分别限制产妇的固体食物和液体摄入。此外，仅98家（8.1%）医院为产妇提供了适合她们的饮食，73家（6%）医院提供了口服营养液。

在现代产科麻醉飞速发展的今天，越来越多的随机对照研究表明，自由饮食的产妇与限制饮食的产妇相比，母体和新生儿结局差异无统计学意义，且自由饮食产妇产程时间明显缩短，其余指标差异无统计学意义。美国一项大样本回顾性研究调查了30家医疗机构25.7万例分娩记录，发现共有157例出现了并发症，但无一例发生误吸综合征。Vallejo等研究发现，在接受了分娩镇痛的产妇中，禁食组和饮用高蛋白饮品组恶心呕吐、胃排空速率差异均无统计学意义，但饮用高蛋白饮品组产妇满意度较高。床旁胃超声检查具有无创、便捷、诊断迅速等优点，通常测量胃窦横截面积（antral cross‑sectional area, CSA）可以对胃容量进行定量测定。胃内容物定性分级采用Perlas三级评分系统：0级（空腹），仰卧位和右侧卧位胃窦未见任何液体；1级，仰卧位胃窦未见明显液体，右侧卧位可见低回声液体；2级，仰卧位和右侧卧位胃窦均可见清晰的低回声液体。通过CSA和定性评估相结合的方法诊断妊娠晚期胃内容量较为可信。在仰卧位定性分级为0级或1级，且仰卧位CSA≤381 mm2时可快速诊断为空腹状态。通过床旁超声测量产妇CSA从而评估胃排空的临床观察也发现，碳水化合物类饮料与水在胃排空速度方面差异无统计学意义。近期来自国内的一项研究通过胃超声发现，自由食用易消化食物和饮水的临产孕妇（接受或未接受硬膜外镇痛），68%孕妇的CSA为2级，即不限制饮食的孕产妇大多可能是饱胃状态，转为剖宫产麻醉时应特别关注其反流风险。

也有人担心分娩镇痛本身会影响胃排空。目前的硬膜外镇痛通常是使用低浓度局麻药复合阿片类药物。早期有几项研究借助对乙酰氨基酚吸收试验发现，如硬膜外使用大剂量的芬太尼（>100 µg）会延迟胃的排空。最近的一项随机对照研究借助胃超声检测比较了硬膜外高剂量（>100 µg）和低剂量（<100 µg）芬太尼对非禁食产妇的影响，结果发现二者均不影响胃的排空速度。该研究强调应关注产妇个体消化道的问题以及进食种类的选择，而非分娩镇痛本身。近期一项前瞻性对照研究通过胃超声检测发现，相同进食情况下，与未接受分娩镇痛相比，分娩镇痛可显著改善胃运动并促进胃排空。

4 产程中饮食管理的建议

对于产程中的饮食管理建议，国际和国内不同的学术组织存在较大的差异。美国护理助产士学院建议：正常产程中进行分娩镇痛后不限制经口饮食，对于误吸风险较低者，饮食摄入应由产妇自行决定；对于合并产科危重症、胎儿情况不稳定、困难气道的产妇，则应限制经口饮食。澳大利亚皇家和新西兰产科医师学院建议：进入产程活跃期产妇仅允许进食清饮料和清淡饮食。而麻醉科医师参与制订的临床指南则更加关注气道的建立以及反流误吸，因此对饮食的限制更加严格。2013年美国妇产科学院和美国麻醉医师学会联合发表的实践指南中指出：正常的低风险产妇在分娩期间可以口服清饮料，包括清水、无渣果汁、透明茶水、黑咖啡、碳酸饮料和运动饮料；不允许经口摄入固体食物，合并病态肥胖、糖尿病、困难气道及有剖宫产指征者，饮食控制将更加严格。国内《2017版中国麻醉学指南与专家共识》中建议：产妇进入产程后应禁止摄入固体食物，可以饮用无渣饮料，以避免在紧急情况下实施全身麻醉手术中的误吸风险。国际和国内主要学术组织对产程中饮食管理的建议见表1。

5 总结与展望

现代产科麻醉仍在快速发展，随着椎管内分娩镇痛与椎管内麻醉的普遍应用，人们对产程中的饮食观念也发生了改变，产妇分娩的舒适度和需求也得到了重视。近年来越来越多的证据显示，误吸的风险不取决于禁食策略和胃内容物的状态，产妇的误吸发生率极少，宽松的饮食政策并不增加误吸的发生率。因此本研究认为：在分娩时中转剖宫产可能性较高、具有全身麻醉危险因素的产妇，应避免进食固体食物，可摄入无渣饮食；大多数的低危产妇可进食清淡易消化的食物。同时，需要由产科医师、麻醉科医师及助产士团队保证有效的沟通及风险应对流程，在科学饮食指导的同时，提供有效的分娩镇痛，提高母婴安全。但如本文前述，目前对产程中饮食管理的问题仍存在较多争议，各国对产程中饮食的建议和实践也不尽相同，对低危产妇仍缺乏较为准确的预测，我国各医院对于经口摄入的管理策略也存在较大差异，因此需要更多的研究来验证产程中进食的利弊与风险，以探索更佳的饮食管理策略，保证产妇的能量需求和分娩安全。

本文由“健康号”用户上传、授权发布，以上内容（含文字、图片、视频）不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台，仅提供信息存储服务，如有转载、侵权等任何问题，请联系健康界（jkh@hmkx.cn）处理。

相关知识

推广分娩镇痛工作，提升分娩镇痛质量
分娩镇痛 ——让准妈妈们更有尊严的分娩
分娩镇痛试点医院首批名单近期公布
改革医疗“痛点”：分娩镇痛 与产妇共担分娩之痛
提升镇痛率 让产妇回归自然分娩
分娩镇痛，产妇体验如何
分娩镇痛小知识
非药物分娩镇痛
2022年度贵阳市分娩镇痛调查报告
上海市宝山区中西医结合医院：舒适化医疗分娩镇痛

网址: 分娩镇痛期间饮食管理的研究进展 https://www.trfsz.com/newsview41654.html