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刘庆

来源：泰然健康网时间：2024年12月10日 15:45

前言

腹部器官最外层绝大多数是有筋膜包裹，其作用是对器官的三维空间位置的固定和维持。器官与筋膜之间又或多或少有脂肪填充。如将带有筋膜的器官比喻成中间含有硬币的饺子，那么饺子皮为筋膜，饺子馅为器官周围脂肪，饺子馅中间的硬币为器官。未下锅之前的饺子整齐排列（类似胚胎发育过程），出锅后的饺子相互堆叠（类似胚胎发育完成）。

众所周知在胚胎的发育过程中“胃肠的旋转”，使原本在同一平面的器官们变成拥有各自领地又相互接壤的三维结构，每个三维结构器官的筋膜相关贴合与融合，两者的贴合之间存在无血管间隙，我们称之为层面，两者的融合形成融合筋膜，层面的进入即是打开融合筋膜，层面的扩大即是进入无血管间隙。无血管层面两侧分别为不同的器官的筋膜，这些筋膜质地韧有弹性，手术分离钳夹不易出血。器官周围的脂肪质地脆，内有血管较丰富，手术分离钳夹易破碎易出血，止血易脂肪液化，手术层面易污染。筷子夹饺子边（远离馅的一侧）不容易夹破，内部的油和馅不容易流出。同样我们在分离器官周围的筋膜时，只要保证筋膜的密封性，内部脂肪不外露就不容易出血。

01 层面外科腹腔镜下左侧半尿路切除术

四个层面（由浅入深，翻三页纸）：

第一个消化系统与泌尿系统层面

第二个肾上腺与肾门和肾上极的层面

第三个血管周围层面

第四个肾脏与骨骼肌肉的层面

第一页纸，翻开消化系统。由脚侧向头侧依次翻转结肠、胰尾、脾脏。层面长度为上到膈肌下到结肠入盆处。层面深度由脚侧向头由浅入深侧依次暴露生殖血管、输尿管、肠系膜下静脉、腹主动脉侧面（结肠区域的层面深度）；肾静脉（生殖血管）、肾上腺、脾血管（脾胰区域层面深度）。第一页纸内容物包括结肠、结肠系膜（肠系膜下静脉）、脾脏、胰尾、脾血管及部分胃壁。该例患者因脾脏与侧腹部粘连严重，为不必要的损伤，故术中未分离，所以该例病人多布置一个5mm戳卡用来推胰尾和肾上腺。

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第一层纸翻开后，分离并夹闭输尿管，沿输尿管内侧缘向头侧分离，在输尿管与生殖血管交叉处继续沿生殖血管内侧向肾静脉下方游离（为建立血管周围层面做准备）。

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第二页纸，翻开肾上腺。术中体会正常肾上腺及其包绕的脂肪呈长扁的椭圆形。正常肾上腺高长宽厚分别为50mm，30mm，10mm（吴阶平泌尿外科学）。可见正常肾上腺厚度是比较薄的，用削片的动作将肾上腺从肾门及肾上极表面分离。具体方法如下：1.观察肾上腺轮廓预判肾上腺外侧缘的位置，在预判位置旁开5mm切开肾前筋膜。2.轻牵拉肾前筋膜同时带动肾上腺，可见肾上腺与肾门周围脂肪间层面，超声刀轻推并采用小口穿挑凝闭。第二页纸翻开后此时与本次手术不相关的系统及器官完全分离，同时肾门的上缘已暴露（为建立血管周围层面做准备）。

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第三页纸为肾输尿管本身，又分为血管周围层面和骨骼肌肉层面。在处理第一页纸和第二页纸时候已经将肾门的上下缘基本处理完成，接下来需要打开动静脉的血管鞘。

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术后标本:

术后病理:

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以前观点仅仅是个人学习与实践层面外科过程一点点心得体会，希望前辈、专家及同道们批评指正。（2021-3-30——2021-4-8，金华）

注：本文图片及视频多数为原创，转发须注明来源，部分图片来源于网路（已注明）。

术者简介

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刘庆，主治医师，中国性学会男性生殖分会委员，中国中西医结合学会男科分会首届青年学术委员，曾在中山大学附属第三医院不育与性医学中心进修学习显微外科及男科疾病诊治，广州医科大学第一附属医院&泌尿外科医生学习联盟结石线下临床技能青年医师培训学习经皮肾镜。中山大学附属第六医院&泌尿外科学习联盟线下学习层面外科在上尿路疾病应用。“精囊镜检查术”荣获中国中西医结合学会男科分会第四届“吉祥杯”优秀手术视频三等奖；“红激光前列腺剜除术”荣获中国中西医结合学会男科分会第五届“吉祥杯”优秀视频三等奖。荣获金华市自然科学优秀论文三等奖。

-指导老师-

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吴慧玲，主任医师，金华市人民医院泌尿外科主任。

金华市医学会泌尿外科常委，浙江省数理医学会泌尿系统肿瘤专业委员会委员，浙江省康复医学会泌尿男科康复专业委员会委员，浙江省中西医结合盆底学组委员。擅长泌尿外科微创腔镜技术及女性泌尿外科手术，熟练开展各类腹腔镜手术，如肾癌根治术、前列腺癌根治术等，熟练开展各类输尿管镜、经尿道前列腺电切剜除、经尿道膀胱肿瘤电切、女性压力性尿失禁等手术。

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编辑：王靖

审核：李升

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关键词:

半尿路切除术,腹腔镜,肾上腺,外科,层面,左侧,筋膜,血管,器官,肾门,结肠,脂肪