新型“鸡尾酒”局部浸润镇痛在人工全髋关节置换术后的镇痛效果观察——一项前瞻性随机对照研究

阳强1, 2，王浩洋1，肖强1，罗振宇1，周宗科1 

1. 四川大学华西医院骨科 骨科研究所（成都  610041）

2. 井研县人民医院骨科（四川井研  613100）

基金项目：国家自然科学基金青年基金（81702128）；四川省科学技术厅项目（18ZDYF2329）

通信作者：周宗科

关键词：人工全髋关节置换术；“鸡尾酒”疗法；局部浸润镇痛；得宝松；多模式镇痛

引用本文： 阳强，王浩洋，肖强，等. 新型“鸡尾酒”局部浸润镇痛在人工全髋关节置换术后的镇痛效果观察——一项前瞻性随机对照研究. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(12): 1485-1491. doi: 10.7507/1002-1892.202209003 

摘　要

目的

探讨加入得宝松的新型“鸡尾酒”局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）在人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后的镇痛效果。 

方法

采用前瞻性随机对照研究，纳入2018年1月—12月四川大学华西医院收治的因髋关节疾病需行单侧初次THA 的100例患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。两组患者年龄、性别构成、手术侧别、疾病种类、身体质量指数、美国麻醉医师协会（ASA）分级以及术前静息和活动疼痛视觉模拟评分（VAS）、髋关节Harris评分（HHS）、生活质量评定量表（SF-12）评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者在缝合切口前于髋关节周围使用新型“鸡尾酒”LIA，药物配方为罗哌卡因200 mg、得宝松1 mL、吗啡10 mg，加生理盐水至80 mL；对照组不做任何处理。记录两组患者手术时间、术后住院时间、住院期间吗啡用量以及出院时术侧髋关节活动度，并统计并发症发生情况；记录手术前后患者静息和活动状态下术侧髋关节VAS评分、HHS评分和SF-12评分 ［包括生理评分（PCS）和心理评分（MCS）］，并对术后镇痛效果和髋关节功能恢复情况进行患者满意度调查。 

结果

两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后住院时间明显短于对照组（P<0.05）。观察组术后吗啡用量明显少于对照组（P<0.05），住院期间吗啡总用量少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均随访至术后6个月。观察组术后2、6、12 h及术后第1天上、下午静息VAS评分明显低于对照组，术后6、12 h及术后第1天上、午活动VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；出院当天及术后3、6个月两组静息和活动VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。出院时观察组髋关节屈曲活动度明显大于对照组（P<0.05），但两组髋关节外展活动度比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3、6个月两组患者HHS评分及SF-12评分PCS、 MCS差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时两组患者对镇痛和髋关节功能的满意度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生皮肤瘙痒、切口浅表感染和深部感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等并发症，两组恶心呕吐、尿潴留、切口脂肪液化、局部血肿、血糖水平大幅度波动等并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论

加入得宝松的新型“鸡尾酒”LIA 可有效减轻THA 术后早期疼痛，减少术后阿片类药物用量，缩短住院时间，有利于患者术后早期功能康复。

正　文

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty， THA）作为终末期髋关节疾病的有效治疗方案已得到广泛认可[1]。随着手术技术不断提高和围术期患者管理经验不断积累，特别是近年来围术期加速康复理念的推广，THA术后患者住院时间缩短、疼痛程度减轻、并发症发生率下降、患者满意度提高，为关节置换手术开启了一个新的时代[2]。围术期镇痛作为关节置换围术期加速康复管理中的重要组成部分，一直备受关注。

据文献报道，关节置换手术后有近20%患者存在中至重度疼痛，主要集中在术后早期，若无法得到有效控制，将影响患者术后恢复速度和对手术的满意度，并可能导致术后慢性疼痛，进一步影响手术效果[3]。多模式镇痛为关节置换围术期镇痛提供了有效方案并取得了良好镇痛效果。局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）作为关节置换围术期多模式镇痛中的重要组成部分，将一种或多种具有镇痛效果的药物在手术区域进行多点注射，利用药物的局部麻醉或抗炎、镇痛作用达到减轻伤口疼痛的目的[4]。

对于LIA的药物配方，不同研究者报道各不相同，常用药物有罗哌卡因、吗啡等。有研究者认为在LIA的药物配方中加入具有抗炎作用的糖皮质激素能提高镇痛效果，但药物持续时间偏短[5]；也有研究者持相反观点，认为激素加入与否并不影响LIA的实际效果，这可能与地塞米松等糖皮质激素在局部吸收过快有关[6]。糖皮质激素参与的LIA能否提高镇痛效果尚存争议，因此我们设计了一项前瞻性随机对照研究，将文献报道中常用的地塞米松更换为得宝松（由可被快速吸收起效的倍他米松磷酸二钠和缓慢吸收延迟起效的二丙酸倍他米松混合而成），观察加入得宝松的新型“鸡尾酒”LIA在THA术后的镇痛效果，以及对患者术  后早期康复的影响。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 年龄18～80岁；② 诊断为髋关节骨关节炎、股骨头坏死，具备THA治疗指征者。排除标准：① 既往或近期有阿片类药物服用史者；② 对研究涉及的镇痛药物过敏者；③ 不能耐受麻醉、手术者；④ 重度肝、肾功能不全者；⑤ 精神疾病及不能完成疼痛视觉模拟评分（VAS）评价者；⑥ 糖尿病患者；⑦ 既往有髋关节手术史或肢体短缩超过4 cm者；⑧ 因各种原因不能配合完成研究或不同意参加本研究者；⑨ 为方便进行疼痛评分记录和统计，排除下午5 点以后结束手术者。

2018年1 月—12月，四川大学华西医院骨科收治的因髋关节疾病需行单侧初次THA患者中， 100例符合选择标准纳入研究。采用随机数字表法  分为观察组和对照组，每组50例。

1.2    一般资料

两组患者年龄、性别构成、手术侧别、疾病种类、身体质量指数、美国麻醉医师协会（ASA）分级以及术前静息和活动VAS 评分、髋关节Harris评分（HHS）、生活质量评定量表（SF-12）评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比  性。见表1、2，图1、2。

图 1     两组患者手术前后VAS评分变化趋势     a. 静息VAS评分；b. 活动VAS评分

图 2     两组患者手术前后HHS评分及SF-12评分比较     a. HHS评分；b. SF-12 评分PCS；c. SF-12评分MCS

1.3    手术方法

所有手术由同一组有经验的骨科医师实施，所有患者均使用美国强生公司的非骨水泥型全髋关节假体。患者于全身麻醉后取健侧卧位，后外侧入路，逐层切开，髋关节脱位后暴露股骨头，摆锯切下股骨头后使用髋臼锉磨锉髋臼，安放髋臼假体和内衬，氨甲环酸湿纱布保护关节面；暴露股骨近端，髓腔开槽后使用髓腔锉扩髓，扩髓满意并安放试模复位髋关节，检查髋关节稳定性及肢体长度后安放股骨柄假体、股骨头假体，复位髋关节。观察组患者在THA术中假体安放完成后、缝合切口前，于髋关节关节囊、髋关节周围肌肉、深浅筋膜等部位，采用细针多点穿刺注射方法进行局部浸润麻醉；药物配方：罗哌卡因200 mg、得宝松1 mL （含5 mg二丙酸倍他米松和2 mg倍他米松磷酸二钠）、吗啡10 mg，加生理盐水配成80 mL。对照组不做任何处理。所有患者均不安放引流管。

1.4    围术期管理

1.4.1    氨甲环酸的使用

所有患者均于手术开始前10 min静脉输注氨甲环酸（20 mg/kg）。术后3、6 h 分别再次静脉输注1 g 氨甲环酸。

1.4.2    下肢深静脉血栓形成（deep vein throm-bosis，DVT）预防

所有患者术前常规检查双下肢静脉彩色多普勒超声排除DVT，入院后即向患者及家属详细解释DVT的危害及防治方法，并从入院起指导患者床上及下地活动和日常DVT预防训练。术后8 h 开始给予低分子肝素皮下注射直至出院，出院后改为口服利伐沙班。所有患者于麻醉清醒后开始进行深吸气咳嗽训练，10 次/h；床上踝泵运动及股四头肌等长收缩训练，20 次/h。如患者术后复查X线片无异常，双下肢肌力>3 级且无明显贫血、头晕等不适，可扶助行器下床活动，每天下床活动3～4 次。所有患者于术后2周拆线时常规行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，若发现腘静脉及其近端的知名静脉血栓形成，需延长抗凝治疗3～6 个月；肌间静脉或腘静脉以远浅表静脉血  栓形成则无需特殊治疗。

1.4.3    多模式镇痛方案

按照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识》[7]、《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[8]中涉及的多模式镇痛方案对患者实施围术期疼痛管理。术前对患者予以疼痛宣教，术前2 d开始口服塞来昔布（200 mg，每天2次），术中轻柔操作，减少组织损伤，患者按分组进行术中LIA。术后所有患者均不使用静脉镇痛泵，回病房后立即给予切口周围冰敷，患者可饮水后继续按照术前方案口服非甾体类消炎镇痛药。

患者VAS 评分为4～6 分时口服羟考酮10 mg，VAS评分超过7分时皮下注射吗啡5 mg。所有患者阿片类药物用量均换算成口服吗啡剂量进行统计[9-10]：10 mg吗啡皮下注射相当于30 mg 吗啡口服，10 mg  羟考酮口服相当于20 mg 吗啡口服。

1.5    疗效评价指标

记录两组患者手术时间、术后住院时间、住院期间吗啡用量（术后用量和总用量）以及出院时术侧髋关节屈曲、外展活动度，并统计与阿片类药物、糖皮质激素使用和LIA相关的术后并发症及其他常见并发症发生情况。分别于术前，术后6、12 h，术后第1天上、下午，术后第2天上、下午，出院当天及术后3、6个月观察并记录患者静息和活动状态下术侧髋关节VAS 评分，术后2 h单独记录1次静息状态下术侧髋关节VAS 评分。术前及术后3、6 个月记录患者HHS评分和SF-12评分 ［包括生理评分（PCS）和心理评分（MCS）］。末次随访时，对患者本次手术后镇痛效果和髋关节功能恢复情况进行满意度调查。

1.7    统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t 检验；两组间多个时间点各评分比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用 Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料组间比  较采用秩和检验。检验水准取双侧α=0.05。

2、结　果

两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后吗啡用量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；住院期间吗啡总用量少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均随访至术后6 个月。观察组术后2、6、12 h及术后第1 天上、下午静息VAS评分明显低于对照组，术后6、12 h 及术后第1天上午活动VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余各时间点两组静息和活动VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。出院时观察组髋关节屈曲活动度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组髋关节外展活动度比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3、 6个月两组患者HHS评分及SF-12评分PCS、 MCS差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组患者对镇痛和髋关节功能的满意度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生皮肤

瘙痒、切口浅表感染和深部感染、皮肤坏死、 DVT及肺栓塞等并发症，两组恶心呕吐、尿潴留、切口脂肪液化、局部血肿、血糖水平大幅度波动等并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。  见表2～4，图1、2。

3、讨　论

LIA是关节置换围术期多模式镇痛中的重要组成部分。其利用局部麻醉药物和镇痛药物等组成的“鸡尾酒”将疼痛从根源进行阻断，从而避免了镇痛相关的系统并发症，且不会对关节周围肌肉造成影响。Villatte等[11]进行的一项随机对照研究认为，LIA可以有效减轻THA术后24 h 疼痛；Titman等[12]在一项随机、安慰剂对照研究中指出， LIA可以有效减轻THA术后早期疼痛；Ma等[13]在一项系统评价中发现，LIA能有效减轻THA术后疼痛，减少围术期阿片类药物用量。中国、韩国等国家的镇痛相关指南中均将LIA作为关节置换围术期多模式镇痛的重要组成部分[7，14]；美国髋膝外科医师协会（AAHKS）进行了一项调查，80%接受调研的关节外科医生选择使用LIA作为关节置换围术期镇痛手段[15]。虽然有部分研究认为，在实施多模式镇痛前提下，LIA并未提高整体镇痛效果，但更多相关研究结果均肯定了LIA的作用[16-17]。我们的研究结果也认为，与对照组相比，LIA可有效减轻THA术后早期疼痛；虽然本研究中两组患者住院期间阿片类药物总用量差异无统计学意义，但术中LIA配方中使用吗啡后，观察组患者术后阿片类药物需求量比对照组明显减少，说明该新配方能减少患者术后对阿片类药物的需求。

目前，文献中对关节置换围术期使用LIA的镇痛效果持续时间报道不一。Kuchálik等[18]研究结果显示，LIA术后镇痛优势仅有6 h；Liu等[19]认为LIA的作用效果可持续至术后约36 h。LIA的有效时间可能受“鸡尾酒”配方、注射部位、注射手法、手术技术及多模式镇痛方案中其他镇痛方法影响。为延长LIA的持续效果，部分研究者主张在 “鸡尾酒”中加入具有收缩血管效果的肾上腺素以减慢注射部位药物吸收速度，但在皮下浅筋膜部位注射肾上腺素可能导致皮肤坏死。本研究LIA药物注射部位涉及皮下，为避免发生皮肤坏死，本研究“鸡尾酒”配方中未使用肾上腺素。结果显示，虽未使用肾上腺素，加入了得宝松的LIA有效持续时间仍可达到术后36 h，这一结果优于目前大部分的相似研究。

LIA实施过程中“鸡尾酒”的配方各研究均有不同，较主流的配方均含有麻醉药物、非甾体类消炎镇痛药物、阿片类药物，部分配方中还包括糖皮质激素、肾上腺素等。对于“鸡尾酒”中是否需要糖皮质激素目前仍有争议。有研究认为[6 ，20- 21]， LIA中加入地塞米松并不能提高LIA的镇痛效果，且糖皮质激素的使用可能会造成患者血糖升高的不良后果；Liu等[19]研究认为，有糖皮质激素参与的LIA能有效减少THA围术期阿片类药物用量，有利于疼痛控制和患者术后康复。相关Meta分析结果也支持糖皮质激素的参与能提高LIA镇痛效果[22]。得宝松是倍他米松的复方制剂，虽然目前已有研究支持LIA中加入倍他米松可提高镇痛效果[19，23]，但在THA围术期镇痛中将得宝松加入“鸡尾酒”配方的研究较少。本研究结果显示，使用加入得宝松的“鸡尾酒”进行LIA，在THA术后有较好的镇痛效果。由于糖皮质激素对胰岛素的拮抗作用，可能造成患者围术期血糖较大幅度波动，不利于术后康复，故本研究排除了糖尿病患者，在非糖尿病患者中使用加入得宝松的“鸡尾酒”镇痛，患者血糖水平大幅度波动发生率两组间差异无统计学意义。但这一配方是否适合糖尿病患者仍需要进一步研究。此外，本研究发现LIA有利于THA术后早期疼痛控制，加入得宝松的“鸡尾酒”LIA镇痛方案可有效缓解THA术后早期疼痛，缩短术后住院时间，有利于患者术后早期康复，但对术后远期关节功能影响不大，与既往相关研究结果一致[3，24]。

综上述，加入得宝松的“鸡尾酒”LIA可有效减轻THA术后早期疼痛，减少术后患者阿片类药物用量，缩短住院时间，有利于患者术后早期功能康复。但本研究仍有不足之处，首先，虽然本研究在患者选择标准中已尽可能控制各组之间除干预措施外的其他相关因素，但对各组患者的合并疾病、骨关节炎类型等因素未严格控制，因此需要设计选择标准更严格的随机对照研究，以避免可能存在的混杂因素和偏倚；第二，虽然负责数据收集和统计分析的工作人员与患者并不知晓具体分组，但手术医生无法做到盲法，研究结果仍可能出现一定偏倚，因此需要进一步设计有安慰剂的随机对照研究验证上述结论。

通信作者

周宗科，教授，博士研究生导师，四川大学华西医院骨科主任。四川省学术与技术带头人，国家卫生健康委员会大骨节病及氟骨症治疗专家组副组长。擅长髋、膝关节置换及翻修手术。撰写“中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识”等系列专家共识。担任中华医学会组织修复与再生分会骨再生专业学组副组长，中国医师协会骨科医师分会第五届委员会骨科康复学组组长，中国研究型医院学会关节外科学专委会副主任委员及膝关节置换术加速康复学组组长，中国医师协会外固定与肢体重建工作委员会副主任委员等学术任职，担任《中华解剖与临床杂志》等多个期刊编委。

作为项目第一负责人获2017年四川省科技进步奖一等奖。主持国家自然科学基金4项、国家卫生行业科研专项基金任务单元1项、国家 “863”项目子课题1项、国家科技支撑计划子课题1项、中国博士后科学基金一等基金1项、教育部博士点基金1项及四川省科技支撑计划项目3项，共负责12项国家和省级课题，发表论文200余篇，参编7本骨科及关节外科专著。

第一作者

阳强，医学学士，主治医师，四川大学华西医院骨科进修学员，井研县人民医院骨科医疗组长。专业特长：四肢干、关节内骨折诊断治疗，髋膝关节置换，软组织损伤的诊断和治疗。

参考文献：略  

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

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