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《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》权威解读，依健康状态分级管理，提倡“简约治疗”

来源：泰然健康网时间：2024年11月24日 01:22

本文经肖新华教授授权发布，未经允许请勿转载。

导读：2021年年初，由国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写的首部《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》正式发布。

这项专门针对老年糖尿病患者的最新指南，为我国老年糖尿病患者的诊治带来了哪些新讯息和新指导？对此，北京协和医院内分泌科肖新华教授对本部指南进行了解读。

肖新华教授

·北京协和医院内分泌科，医学博士，主任医师，教授，博士生/博士后导师

·中国研究型医院学会糖尿病学专业委会主任委员

·中华医学会糖尿病学分会常委兼副秘书长

·糖尿病营养学组组长

·中国老年保健协会糖尿病专业委员会主任委员

·北京医学会糖尿病分会侯任主任委员

·中国代谢病防治创新联盟副理事长

·中国中西医结合学会内分泌专业委员会副主委

·中央保健会诊专家

我国老年糖尿病患病人数居全球首位

截止2019年，全球老年糖尿病患病率达19.3%，且仍呈上升趋势；最新流调显示，我国老年糖尿病患病率为30.2%，患病人数达3550万（2019IDF）占全球老年糖尿病1/4，位全球首位。

更加需要关注的是，老年患者中仅有43.4%血糖控制达标，高达28.0%有低血糖发生史，并且老年人更容易发生严重低血糖，71.3%的患者同时服用多种药物（≥5种）。

图1 老年糖尿病患病率

低血糖风险高、认知功能差、自我管理能力差、营养不良风险高、更易伴有衰弱、并发症和伴发症多……鉴于老年糖尿病患者自身的特殊性，血糖管理何去何从？

《指南》建议：对健康状态综合评估，对老年患者行分层管理和个体化血糖控制

肖新华教授指出，考虑到老年糖尿病患者健康状态个体差异大，建议依托多学科团队对患者健康状态进行综合评估，行分层管理。

具体方法可根据国内老年综合评估量表（中国老年人健康综合功能评价量表、《中国健康老年人标准》评估量表、老年健康功能多维评定量表）对老年糖尿病患者健康状态进行多学科综合评估，包括：共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、ADL和IADL、认知功能、精神状态、营养情况等。

表1 老年糖尿病患者健康状态综合评估表

与此同时，临床医生应关注这一患者群体的特殊性，总体治疗策略包括分层和高度个体化管理、老年患者血糖管理路径、简约治疗理念、“去强化”治疗策略、低血糖防治策略、老年伴发/合并症管理6个方面，旨在实现有利于老年糖尿病患者的“精细化管理”和临床结局的改善。

血糖控制目标——应考虑获益/风险比，差异化制定

血糖管理目标的制定需充分考虑获益/风险比，应基于老年糖尿病患者“健康综合评估结果”和“是否应用低血糖风险较高药物”两项指标制定。

表2 老年糖尿病患者血糖控制目标

注：低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；餐后血糖控制的目标暂无充分的临床证据或指南依据进行推荐，可根据HbA1c对应的餐后平均血糖水平（糖尿病医学诊疗标准临床指南）确定餐后血糖控制目标。

表3 老年糖尿病患者血糖波动控制目标

对于G3（健康等级：差）老年糖尿病患者：

可适当放宽血糖控制目标，但应基于“不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状”、“不因血糖过高而增加感染风险”、“不因血糖过高而出现高血糖危象”原则；降糖方案的选择，要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）超长效基础胰岛素较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整。

生活方式干预——老年糖尿病患者的基础治疗

生活方式干预应作为老年糖尿病患者的基础治疗方案，营养治疗和运动治疗推荐方案见图2。

图2 营养治疗与运动治疗

血糖仍不达标——尽早进行药物治疗，提倡“简约治疗”、“去强化”

生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。药物治疗应遵循“优先选择低血糖风险较低的药物”、“选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险”、“权衡获益风险比，避免过度治疗”、“关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素”4项原则。

一、非胰岛素药物治疗

对于健康状态综合评定为良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者选用非胰岛素药物治疗。

图3 非胰岛素药物选择路径

一级推荐降糖药物的具体建议：

1.二甲双胍

剂量起始500mg/d，逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550mg/d；

对于eGFR为45~59ml·min-1·（1.73m2）-1的老年患者应考虑减量，当eGFR考虑停药；

重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病（如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭等）的老年患者禁用；

eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者使用含碘对比剂检查时需在当天停药；

若患者eGFR为45~59ml·min-1·（1.73m2）-1，需在接受含碘对比剂及全身麻醉术前48h停药，之后仍需要停药48~72h；

增加维生素B12缺乏的风险，定期监测维生素B12水平。

2.DPP-4i

单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者；

肝功能异常患者：

利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受损的患者中应用时无需调整药物剂量

西格列汀对轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量

阿格列汀慎用于肝病患者

维格列汀禁用于肝功能异常患者

肾功能异常患者：

利格列汀可用于任何肾功能状态的老年患者，无需调整药物剂量

其余DPP-4抑制剂需根据肾功能调整剂量或停用

出现胰腺炎症状，应停止使用。

3.SGLT-2i

极少发生低血糖；

有减重，特别是减少内脏脂肪的作用；

恩格列净和卡格列净可降低老年患者主要心血管不良事件风险；

达格列净/恩格列净/卡格列净的能够降低老年患者的心力衰竭住院风险；

达格列净/恩格列净/卡格列净可改善老年患者肾脏结局；

SGLT-2i常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等；

eGFR

二级推荐降糖药物的具体建议：

1.GLP-1RA

均需皮下注射

利拉鲁肽每日注射一次，可在任意时间注射；

利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前；

艾塞那肽、洛塞那肽、度拉糖肽每周注射一次，且无时间限制。

利拉鲁肽、度拉糖肽显著降低T2DM患者心血管不良事件风险；

主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应；

需警惕诱发或加重老年糖尿病患者营养不良、肌少症以及衰弱。

2.α-糖苷酶抑制剂

降低餐后血糖；

适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者；

常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道不良反应；

应小剂量起始，逐渐增加剂量；

单独使用低血糖风险较低；

若出现低血糖应使用葡萄糖纠正，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。

3.格列奈类

需餐前15min内服用；

增加体重；

与磺脲类药物比，低血糖风险较低；

可以用于肾功能不全的老年患者，无需调整剂量。

三级推荐降糖药物的具体建议：

1.磺脲类

降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加；

长效磺脲类药物上述不良反应更常见，老年患者应慎用；

短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释剂型可在权衡其获益和风险后选用；

与他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等合用时，应警惕低血糖事件及其他不良反应。

肾功能不全的老年糖尿病患者选择磺脲类药物时应选择格列喹酮。

2.噻唑烷二酮类

单独使用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险；

存在严重胰岛素抵抗的老年糖尿病患者可考虑选用该类药物；

但该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和心力衰竭的风险增加；

有充血性心力衰竭、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年患者应谨慎使用该类药物。

二、胰岛素治疗

肖新华教授强调，针对老年糖尿病患者，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。健康状态综合评定为良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者在生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗（图4）。

胰岛素治疗总体建议

起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素，用药方便、依从性高：

起始剂量0.1~0.3U/kg/d，推荐早上注射，以减少低血糖。根据空腹血糖水平，每3~5天调整一次剂量，直至空腹血糖达到预定目标。

空腹血糖达标，但HbA1c不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时加餐时胰岛素。

基础联合餐时胰岛素老年患者依从性低。2次预混胰岛素老年患者依从性较高，但增加低血糖风险。

双胰岛素每日注射1~2次，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。

图4 老年T2DM患者胰岛素治疗路径图

老年T2DM患者短期胰岛素治疗（图5）：

短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治疗方案，高糖状态解除时应及时减少胰岛素注射次数，再次评估并优化治疗策略。

图5 老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图

对于高龄、预期寿命短或健康状态差（Group3）的老年糖尿病患者：

不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。

要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案应用不易引起低血糖的口服药和（或）超长效基础胰岛素（如德谷胰岛素、甘精胰岛素等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整。

本文小结

最后，肖新华教授总结道：我国老年糖尿病患病率高，达标率低，低血糖发生风险险高，控制现状并不理想。老年糖尿病有其自身特殊性，随着管理理念的变迁，这部分人群逐渐得到关注，最新老年糖尿病管理指南的发布，详尽讨论老年糖尿病相关问题，提供全方位、全周期、规范化的管理指导。老年糖尿病管理强调权衡获益风险比，降低低血糖风险控制血糖，首次提出“患者的健康状态”评估分层的高度个体化管理理念，依据评估分层的结果进行血糖管理，贯穿疾病管理始终。

药物治疗路径的管理中取消了以往共识中单纯以疾病发展阶段及糖化血红蛋白为依据的管理路径，采用高度个体化的依据评估结果的非胰岛素治疗、胰岛素治疗以及短期胰岛素强化治疗的管理路径。

在非胰岛素治疗路径中，新版指南取消了既往共识中基础用药、二线用药、三线用药的建议，而是依据低血糖风险、老年患者的具体病情进行一级、二级以及三级推荐；

在胰岛素治疗路径中，强调“去强化”、“尽量简化的原则”；

在短期胰岛素强化治疗的管理路径中，依据血糖水平的起始胰岛素治疗的指针更为严格；

健康状态综合评估结果为差（Group3）的患者（包括临终前状态的患者）不建议依据上述路径进行方案选择。

在多种耐药方面，尽可能选择药物相互作用较少的降糖药物。