2型糖尿病餐后高血糖与心血管危险

   糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，而高血糖是由于胰岛素分泌缺陷或生物作用障碍或两者同时存在引起的，显著高血糖的症状包括有多尿、烦渴、多食、体重下降。高血糖有两种情况：一为餐后高血糖，指食物消化吸收过程中的血糖超越正常范围；另一为食物消化吸收完毕后的基础血糖高于正常，一般指空腹血糖。2型DM是与进餐相关的疾病，餐后胰岛素分泌模式的异常，导致餐后高血糖，引发2型DM。随着生活水平的提高，2型糖尿病的发病率亦越来越高，由此所引发的心脑血管疾病发病率居高不下，研究发现2型糖尿病(DM)患者其冠心病的发生率为非DM普通人群的2~4倍。Haffner[1]对1373例非DM与1059例DM者进行了7年的随防，发现DM者心肌梗塞的相对危险性与已患有心肌梗塞的非DM者无显著差异，提示糖尿病患者的心血管危险性增加。据1994年WHO报告，在DM的死因中，心血管疾病占75%。糖尿病冠心病的死亡率比普通人群的冠心病(CHD)的死亡率至少高3~4倍。DM患者心血管疾病发生率高的原因是多因素的，其大血管病变的危险因素依次排列为LDL-c↑、HDL-c↓、高血压、吸烟、高血糖。   

    2型DM患者由于长期慢性暴露于高血糖状态下，其蛋白质糖基化及氧化过程势必加剧，高血糖通过与蛋白质氨基向非酶促性可逆的链重排反应，产生糖基化早期产物，进一步再与蛋白质游离氨基不可逆反应产生糖基化终末产物(AGE)。AGE能够与胶原及其它结构蛋白产生交联反应，增加了胶原的刚性，使动脉壁的顺应性降低；糖基化的胶原可在血管壁上形成网状结构，通过共价捕获LDL，被捕获的LDL容易被自由基攻击发生氧化，氧化的LDL可被巨噬细胞的清道夫受体所在地识别而摄取，产生泡沫细胞；氧化的LDL具有免疫原性，并能使NO依赖性血管扩张机制受损，造成血管张力改变，引起血压开高，高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素，高血压加速大动脉的硬化和钙化。此外，人类单核细胞表面具有AGE特异性受体，ACE与其受体结合后可促使单核细胞释放多种细胞因子及生长因子，如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子β(TNF-β)、胰岛素样生长因子（IGF-1）等可促进血管组织的增生。 

    餐后高血糖是引起糖化血红蛋白(HbA1c)升高的主要原因，而糖化血红蛋白又是反映慢性并发症的重要指标。 

    餐后高血糖是2型糖尿病最先出现、最易发现的具有危害性的临床现象，其过程隐袭，应尽早发现。同时也越来越明确餐后高血糖在微血管和大血管病变，待别是心血管疾病的发生上有着重要的影响[2]。

    餐后高血糖可以引起HbAlc的升高并引起微血管及大血管病变，其机理是葡萄糖毒性作用所造成的。有文献报道2型糖尿病HbAlc每升高1%其并发心血管疾病约增加11%[3]，因此HbA1c是导致慢性并发症的重要指标。有资料显示血糖和糖化血红蛋白的相关联中总是非空腹血糖比空腹血糖要好[4]。文献报道餐后血糖比空腹血糖能较好地反映2糖尿病的全部血糖控制[4]，因此，临床工作者在实际工作中更为重视餐后高血糖的监测，强化对餐后高血糖的控制，阻止相延续慢性并发症的发生和发展。

    餐后高血糖比空腹高血糖与糖化血红蛋白水平升高关系更密切，更易引起全身大血管、微血管、肌肉、脂肪以及胰岛β细胞等功能和结构的改变，导致一系列慢性并发症的早期发生。主要原因在于餐后状态覆盖了一天中的一半时间，起病隐匿，大约有2／3的患者无临床症状，不能及时发现．一旦发现已经并发了许多慢性并发症。文献指出：DM并发症的发生率都随其病程延长而增加，然而DM患者的危险正是并发症[5]。现已证明餐后高血糖较空腹血糖更易诱发DM心血管并发症[6]。大血管并发症：是指高血糖及其伴随的代谢紊乱引起或加重多级大中小动脉壁的粥样硬化，导致管腔狭窄或闭塞为其病理基础的。临床上心、脑血管和下肢血管受损最为常见，是造成DM患者死亡的首位原因。国内报道，DM患者中冠心病患病率由以往的2.2%~38.0%增加至19.6%~62.2%[7]，所以有人认为DM患者预期寿命大约为同龄人的三分之二[8]。英国关于2型DM前瞻性研究(UKPDS)证实：严格控制血糖，HbAlc每下降1个百分点，大血管并发症所致死亡率下降25%，微血管并发症就减少35%。餐后血糖的控制要难于空腹血糖，但临床意义更大，所以必须在控制饮食、适当的体育锻炼和纠正不良生活习惯的情况下选择药物治疗。

     2型搪尿病患者进餐后，胰岛素分泌延迟，血浆胰岛素水平明显降低、两餐之间胰岛素的分泌不能恢复到基础水平，导致餐后高血糖(PPHG)。这种餐时胰岛素分泌模式异常，是引起葡萄糖耐量低减(IGT)及Ⅱ型糖尿病的主要原因之一；PPHG较空腹高血糖更易增加糖尿病心血管并发症的发生率和死亡率。因此积极有效控制餐后高血糖是2型糖尿病治疗的又一重点，而饮食疗法、磺脲类药或胰岛素，确实能降低空腹血糖，但却不能有效控制餐后血糖的波动，这表明控制PPHG要比控制空腹或餐前血糖更难。

    综合上述，2型糖尿病患者餐后高血糖是导致心血管疾病的又一危险因素，因此积极有效控制2型糖尿病患者餐后高血糖是心血管和内分泌科临床医师的重要任务。

                                                                  ---选摘自上海交通大学医学院附属第三人民医院 作者：曹医生

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