胃肠减重手术治疗糖尿病的可能机制

1．1摄食减少，吸收不良

手术限制了胃容量。减少能量摄入，术后早期即可增加胰岛素敏感性。减轻胰岛素抵抗。同时消化道解剖改变，食糜与消化液接触时间变短，消化吸收肠袢缩短，吸收不良，引起血糖降低。

1．2体重下降，脂肪组织减少，胰岛素抵抗改善

  体重指数(BMI)下降30％，胰岛素敏感性可增加50％。Hamza等研究显示：过剩体重减轻程度是胃肠减肥手术后糖尿病缓解的独立预测因素。内脏和肌肉的异位脂肪沉积可导致细胞内甘油二酯浓度升高。激活蛋白激酶C，使胰岛素受体一l丝氨酸磷酸化，降低细胞内胰岛素信号传导，导致胰岛素抵抗。胃旁路手术后，肌肉组织内异位脂肪消失，血脂肪酸浓度降低，胰岛素敏感性恢复正常。北京中日友好医院胃肠外科孟凡强

1．3胃肠道激素改变

  胰岛素抵抗及2型糖尿病的发生与肠促胰岛素和抗肠促胰岛素分泌失衡导致的肠一胰岛轴机制异常有关。胃肠手术后上述胃肠道激素分泌改变。是糖尿病改善的主要原因，其包括后肠假说、前肠假说以及其他胃肠道激素作用。肠促胰岛素主要包括葡萄糖依赖的促胰岛素分泌肽(glucose-dependent insulinotropie peptide)和胰高血糖素样肽-1(glucagon like peptide-1，GLP-I)。

   1．3．1后肠假说

   该假说认为手术后食物过早刺激后肠(远端小肠、结肠)，使GLP-l、多肽YY(PYY)等激素分泌增多。GLP-1及PYY主要由远端小肠及结肠L细胞分泌。GLP-1不仅能促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌。抑制胰高血糖素分泌，而且能与PYY一样抑制胃排空，减慢小肠内食物的转运，产生饱胀感，减少能量摄入。Cummings等发现，接受回肠转位术的大鼠因一段远端回肠间置在近端空肠间，过早接受食糜刺激，血GLP-1、PYY浓度与对照组相比明显升高，其胰岛素敏感性、B细胞功能均获得明显改善，支持该理论。

   1．3．2前肠假说

Rubino等发现，接受十二指肠一空肠旁路术的糖尿病大鼠与接受胃空肠吻合术者相比，2型糖尿病获得明显缓解。两者区别在于十二指肠一空肠旁路术完全旷置了前肠(十二指肠、近端空肠)，而胃空肠吻合术后仍有部分食物可通过前肠。将接受十二指肠一空肠旁路术的糖尿病大鼠再次手术，改为胃空肠吻合术，已改善的糖耐量异常，再次受到损害。因此认为前肠可能分泌一种未知的抗肠促胰岛素因子，术后食物绕过前肠，使该抗肠促胰岛素因子分泌减少，减轻胰岛素抵抗，糖尿病得到缓解。但有学者指出，十二指肠一空肠旁路术降血糖机制可能与幽门括约肌功能丧失。食物过快进入后肠，使GLP-l等激素分泌增加有关。Kindel等对接受十二指肠一空肠旁路术的糖尿病大鼠使用GLP-1受体拮抗剂后，该术式的抗糖尿病作用消失，提示术后血糖改善可能由GLP-1引起，而非未知的抗肠促胰岛素因子。

    1．3．3其他胃肠道激素

  主要有胃抑素(glucose?dependent insulinotropie pep．GIP)、促生长素等。Rubino等研究发现Roux-en-Y胃旁路术后，患者血GIP浓度显著降低，认为可能是导致高血糖改善的原因之一。促生长素主要由胃底部X／A样细胞分泌，它可以促进食欲，抑制胰岛B细胞分泌胰岛素，并影响胰岛素活性，限制外周组织对葡萄糖的利用。Esler等研究显示使用促生长素受体拮抗剂。可改善大鼠的糖耐量异常。但接受胃肠手术治疗的糖尿病患者，术后促生长素浓度改变，各家报道不一。Dadan等研究显示．可调节胃束带术后促生长素浓度升高，而Roux-en-Y胃旁路术后促生长素浓度呈降低趋势。

1．4脂肪因子改变

主要有瘦素(1eptin)、脂联素(adiponectin)、炎症因子。

   1．4．1瘦素

  正常情况下瘦素可以反馈性抑制胰岛B细胞分泌胰岛素，但肥胖者易出现瘦素抵抗，使其不能有效反馈抑制胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，产生胰岛素抵抗，最终导致肥胖型糖尿病发生。Edwards等发现，腹腔镜可调节胃束带术及Roux-en-Y胃旁路术后瘦素表达下调，认为瘦素减少可能是肥胖相关的胰岛素抵抗恢复正常的机制之一。并且发现瘦素表达与体重下降程度呈负相关。

   1．4．2 脂联素

  脂联素为脂肪细胞分泌的一种内源性生物活性多肽，可增加胰岛素的敏感性。Hindle等发现肥胖2型糖尿病患者脂联素的表达较非糖尿病者下调1.5倍，而接受减肥手术后脂联素的表达上调2.79倍。接近正常对照组水平，显示低水平的脂联素可能诱发胰岛素抵抗及糖尿病。手术后脂联素表达升高可能为糖尿病缓解的机制之一。

   1．4．3炎症因子

  白色脂肪组织(尤其内脏脂肪)产生的炎症因子，主要有白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子，可作用于胰岛素受体后途径，产生胰岛素抵抗，并可使胰岛B细胞功能减退，造成糖耐量降低和空腹血糖调节受损，最终导致2型糖尿病的发生。而Roux-en-Y胃旁路术后，循环中IL-6、CRP浓度降低，脂肪组织内巨噬细胞浸润减少，胰岛素抵抗改善。

1．5 肠道内糖异生作用

  肠道糖异生使得门静脉内葡萄糖浓度升高。刺激门静脉葡萄糖感受器。通过外周传入神经作用于下丘脑，产生饱感，抑制饮食，并增加肝脏对胰岛素的敏感性，减少肝糖原降解。动物实验显示胃肠吻合术后，肠道糖异生增加，摄食减少，胰岛素敏感性增加，而阻断门静脉神经传导后，上述改变消失。

1．6肠道菌群改变

肠道菌群的改变可能导致肥胖发生。同时肠道中革兰氏阴性菌产生的脂多糖(LPS)可诱发慢性低水平炎症反应，产生炎性因子，引起胰岛素抵抗。Furet等研究显示，肥胖2型糖尿病患者与单纯肥胖患者及健康对照组相比．肠道菌群中柔嫩梭菌明显减少。该菌的代谢产物可阻断促炎症介质的产生，阻止炎症反应。接受胃旁路手术后，肠道柔嫩梭菌数量增加，炎症因子减少，胰岛素抵抗改善。

    胃肠手术治疗肥胖2型糖尿病疗效肯定，但机制尚不完全明了，可能是胃肠激素、脂肪因子等共同作用的结果。

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