低密度脂蛋白胆固醇高如何调控？做好风险分层，坚持对症治疗

　　说到血脂异常,不少患者都误以为“高血脂=胆固醇偏高”。但实际上,胆固醇也有“好”与“坏”之分,其中“好胆固醇”即高密度胆固醇(HDL-C),可促进胆固醇健康代谢,具有一定抗动脉粥样硬化作用。而高血脂引发的动脉粥样硬化斑块以及冠心病、脑卒中等心血管疾病的“祸根”主要是“坏胆固醇”,即低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)偏高。因此,想要有效平稳血脂,“赶走”过多的“坏胆固醇”是关键。那么,低密度脂蛋白胆固醇高如何有效调控呢?

　　低密度脂蛋白胆固醇高如何调控?厘清风险等级划分是第一步

　　临床血脂检测的常规项目包括:总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)这四项指标[[1]]。

　　其中,LDL-C是最需要特别注意的指标,过多的LDL-C会使血液变稠,在血管壁沉积,长此以往就会形成斑块堵塞血管,使血流变慢,引发冠心病、卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。更危险的是,它还容易导致急性心肌梗死或脑中风等意外发作,危及生命[[2]]。

　　由此可见,LDL-C是ASCVD的致病性危险因素[[3]]。一般来说,结合LDL-C指标、存在的疾病状态及其他ASCVD危险因素的数目和水平,可将患者划分为五个风险层级。

　　低危人群&中危人群:此类人群尚未发生过ASCVD事件,也无其他既往病史和风险因素,仅血脂出现轻微异常情况。

　　高危人群:此类人群同样尚未发生过ASCVD事件,但是若血脂异常严重如LDL-C ≥ 4.9 mmol/L或TC≥ 7.2 mmol/L的患者,或者年龄≥40岁且患有糖尿病、慢性肾脏病(CKD)3- 4期等,只要符合以上任意一项条件,皆可纳入高危人群范畴;

　　超高危人群:发生过≥2次严重ASCVD事件,如心肌梗死、脑梗死等;或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素的患者;

　　极高危人群:通常是指不符合超高危标准的其他ASCVD患者。

　　《中国血脂管理指南(2023年)》指出,依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略,可使治疗更有针对性[3]。据荟萃分析显示LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD事件降低20%~23%。因此,指南将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标。以下是这几类风险人降低LDL-C的目标值:

　　低密度脂蛋白胆固醇高怎么办?中低危人群应聚焦生活习惯的调整

　　对于中低危的胆固醇偏高患者来说,可以先尝试调整生活方式。

　　1、改善饮食习惯:

　　忌食反式脂肪,少摄入饱和脂肪,少吃或不吃动物内脏、脑、蛋黄、鱼子酱、虾酱,以及螃蟹、鱿鱼等无鳞鱼类,胆固醇摄入最好控制在每天300毫克以下。

　　适当多进食含植物固醇的食物,如黄豆及其制品最佳,青豆次之,增加膳食纤维的摄入,比如多吃粗粮、杂粮、蔬菜;烹调方式上,应以蒸、炖、煮、烩为主,少吃煎炸食品。

　　2、体重管理

　　肥胖势必对血脂产生不利影响,我们应该将体重指数BMI控制在22左右。

　　注意:BMI=体重/身高的平方(国际单位kg/㎡)

　　3、适当的运动

　　建议进行每周5-7天、每次30分钟中等强度有氧运动。运动形式以中速步行、慢跑、游泳等方式进行。

　　注意:心脑血管疾病患者应当量力而为,严重者应在医生的指导下进行。

　　4、纠正不良的生活方式 :如戒烟、限酒、限盐、不久坐、早睡早起不熬夜等。

　　低密度脂蛋白胆固醇高怎么办?高危及以上患者应及早介入药物治疗

　　但对于高危及以上胆固醇偏高患者来说,其本身靶器官或心脑血管就已经“负伤”,再加上“坏”胆固醇带来的负面影响,进一步加剧心脑血管发生的危险系数。

　　一般来说,高危人群“坏胆固醇”要控制在<2.6mmol/L[6];极高危人群“坏胆固醇”要控制在<1.8mmol/L,且较基线降低幅度>50%;而超高危人群“坏胆固醇”要控制在<1.4mmol/L,且较基线降低幅度>50%[6]才更安全。

　　若想达到这一目标值,需要在生活干预的基础上,选择中等强度他汀类药物开启药物治疗[3]。

　　在常见他汀类药物中,阿托伐他汀在临床上使用较为广泛,一方面,作为我国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大的他汀,10-80mg的阿托伐他汀钙片可降脂37%-55%[[4]],坚持使用,可以将坏胆固醇LDL-C有效控制在治疗目标范围内。另一方面,它还能稳定斑块进程,并有效延缓动脉粥样硬化进程,从而降低血脂异常诱发冠心病、心梗、脑梗等动脉粥样硬化性心血管疾病的风险[4],使总血管事件发生风险下降32%[[5]]。坚持服用3-5年,风险降低33%,坚持服用6年以上,风险降低36%。

　　值得注意的是,对于高危及以上人群而言,高胆固醇用药治疗是一个持续保护血管的过程,对此,药物的安全性很重要。作为原研药,阿托伐他汀钙片有超过20年的患者真实临床使用经验、400项严谨的研究数据和来自全球3.3亿患者的年度应用实践。这些试验和临床应用都显示了这种原研他汀类降脂药物不良反应发生的概率非常小,并且适用人群也比较广泛,即便是肾功能异常的患者长期服用也不会加重肾脏负担,患者在医生指导下可放心服用。

　　低密度脂蛋白胆固醇高怎么办呢?“坏胆固醇”含量超标,如同在身体里埋下了一颗“定时炸弹”,随时可能引发严重的健康危机。对此,血脂异常人群应及时就医,明确自身所处的ASCVD风险等级,并在医生指导下及时介入对应的治疗手段。其中,中低危人群主要以生活方式调整为主,通过健康饮食、管理体重、适度运动等方式,减少“坏胆固醇”。高危及以上人群则将生活方式干预、药物治疗相结合,合理使用以立普妥阿托伐他汀为代表的降脂药物,将“坏胆固醇”的数值控制在目标范围值内,避免血脂继续“越界”。需要注意的是,在调控血脂的过程中,一旦明确治疗方案后,都要坚持长期主义,切忌盲目停药、换药。

　　参考资料:

　　[[1]] 张大庆.《中国血脂管理指南(2023 年)》解读[J].实用药物与临床, 2023, 26(5):385-389.

　　[[2]] 王增武,刘静,李建军等.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.

　　[[3]] 王增武,刘静,李建军等.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.

　　[[4]] M R Law,et al.BMJ . 2003;326(7404):1423

　　[[5]] Szarek M, et al. J Am Coll Cardiol. 2020 May 5;75(17):2110-2118.

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