自然流产是什么病

胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者，称为流产。不同国家和地区对流产妊娠周数有不同的定义，我国仍将妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，而发生在妊娠12周到28周，称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产，因非医源性因素导致胚胎或胎儿具有生存能力以前终止妊娠，称为自然流产。

就诊科室： 妇产科、急诊科 是否医保： 是 英文名称： spontaneous abortion 是否常见： 是 是否遗传： 否 并发疾病： 失血性休克、盆腔炎、腹膜炎 治疗周期： 1~3周 临床症状： 停经后阴道流血、腹痛 好发人群： 患有全身性疾病的孕妇、生殖器官异常、内分泌异常的人群，有躯体及心理创伤的人群 常用药物： 黄体酮、缩宫素、米非司酮、米索前列醇 常用检查： 妇科彩超、血HCG测定、尿HCG测定、孕酮测定

疾病分类

按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型：

先兆流产

妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经体息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

难免流产

流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检査宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。

不全流产

难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宮腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

完全流产

指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

此外，流产尚有三种特殊情况：

稽留流产

又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检査宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地软，未闻及胎心。

复发性流产

指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等；晚期复发性流产常见原因为子宫发育异常、自身免疫异常、血栓前状态等。

流产合并感染

流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

根据妊娠周数分为以下两种：

早期流产

妊娠12周前发生的流产。

晚期流产

妊娠12周或者12周后发生的流产。

导致自然流产的原因很多，可分为胚胎因素和母体因素。早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、血栓前状态、免疫因素异常等；晚期流产多由宫颈功能不全等因素引起。

主要病因

胚胎因素

胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50％~60％，中期妊娠流产约占1/3，晚期妊娠胎儿丢失仅占5％。染色体异常包括数目异常和结构异常，前者以三体最多见，常见的有13-三体、16-三体、18-三体、21-三体和22-三体，其次为X单体，三倍体及四倍体少见，后者引起流产并不常见，主要有平衡易位、倒置、缺失和重叠及嵌合体等。

母体因素

全身性疾病

孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血，或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病、高血压等，均可能导致流产。TORCH感染(一组围产期慢性非细菌性感染)虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。

生殖器异常

子宫畸形(如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子官等)、子宫肌瘤(如黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤)、子宫腺肌病、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈机能不全，可导致胎膜早破而发生晚期流产。

内分泌异常

女性内分泌功能异常(如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等)，甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。

强烈应激与不良习惯

妊娠期无论严重的躯体(如手术、直接撞击腹部、性交过频)或心理(过度紧张、焦虑、恐惧忧伤等精神创伤)的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、二醋吗啡(海洛因)等毒品，均可能导致流产。

免疫功能异常

包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。

父亲因素

精子的染色体异常可导致自然流产，但临床上精子畸形率异常增高是否与自然流产有关，尚无明确的证据。

流行病学

自然流产的发生率占全部妊娠的10%～15%左右，50％~60％与胚胎染色体异常有关，其中80%以上为早期流产。

好发人群

患有全身性疾病的孕妇，如严重贫血、心力衰竭等可导致胎儿缺氧，引起流产。

生殖器官存在异常的孕妇，如子宫发育不良、子宫畸形等，可影响胎儿的生长发育而导致流产。

整个孕期及备孕期间，孕妇过多接触化学物质(如镉、铅等)和物理因素(如放射性物质等)，可直接或间接对胚胎或胎儿造成损害，引起流产。

自然流产的主要症状为停经后阴道流血和腹痛。在流产发展的各个阶段，症状的发生时间、程度也不同。

典型症状

停经后阴道流血

有停经史，检测血、尿HCG阳性后出现少量阴道流血，也可为大量阴道流血，常为暗红色或血性白带，阴道可能排出外观像肉一样的胚胎组织。

腹痛

出现阵发性腹痛，通常为痉挛性疼痛或钝痛，可持续性存在，也可间歇发作。

伴随症状

部分患者可能伴有腰部疼痛的症状。

并发症

失血性休克

当出现不全流产时，未完全排出的的妊娠物滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩导致大量出血，引起失血性休克。

感染

若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

在妊娠期间，孕妇出现阴道流血时应立即就医，通过询问患者病史，影像学检查进行诊断，可以确诊为自然流产。

就医指征

孕期出现突发腹痛、阴道出血等异常情况，应及时就医。

孕期出现突发剧烈腹痛、严重阴道出血等紧急情况，应立即就医。

就诊科室

孕期出现阴道流血、腹痛等情况，需至妇产科就诊；若症状较重，可先至急诊科就诊。

医生询问病情

月经有无推迟、有无反复流产史，有无避孕？

有无早孕反应、阴道流血，出血量及持续时间？

有无阴道排液及妊娠物排出。

有无腹痛，腹痛部位是哪里？阵发性疼痛还是持续性疼痛？疼痛的严重程度？

有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味？

需要做的检查

超声检查

可明确妊娠囊的位置、形态及有无胎心搏动，确定妊娠部位和胚胎是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产均可借助超声检查协助确诊。妊娠8周前经阴道超声检查更准确。

尿、血HCG测定

检测尿HCG试纸可快速明确是否妊娠。连续测定血HCG水平助于妊娠的诊断及判断预后，HCG无三天翻倍增长而下降，提示妊娠预后不良。

体格检查

测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物阻塞宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。

特殊检查

复发性流产可做染色体、宫腔镜等检查。

妇科检查

了解子宫及双附件有无先天性畸形，并检查宫颈是否有损伤、感染等。

遗传学检查

对夫妇双方外周血淋巴细胞染色体进行染色体分析，观察有无数目和结构畸变。

内生殖器畸形的检查

子宫造影(HSG)是诊断子宫畸形敏感而特异性的方法，根据子宫腔形态有无异常或充盈缺损，判断有无子宫畸形，同时可了解输卵管的通畅程度。

B超

主要用于诊断子宫外部形态异常，明确子宫内膜厚度、有无粘连畸形、有无子宫肌瘤等。

宫腔镜检查

宫腔镜可直接观察宫腔内状况，能明确诊断宫腔粘连、子宫纵隔等子宫畸形及其类型。

甲状腺功能测定

检测TSH、T3和T4，必要时行甲状腺抗体的测定。

诊断标准

诊断自然流产一般并不困难，根据询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，阴道流血量及持续出血时间；有无阴道排液及妊娠物排出；有无腹痛(腹痛的部位、性质、程度)；有无发热；阴道分泌物性状及有无臭味等多能确诊，需行超声，血、尿HCG测定。确诊自然流产后，还需确定其临床类型决定相应的处理方法。

鉴别诊断

异位妊娠

多有停经史，异位妊娠破裂时可伴有一侧下腹部撕裂样疼痛，多伴有阴道流血，后穹窿穿刺可抽出不凝血，血HCG检测为阳性，超声提示一侧附件低回声区，部分可见孕囊或胎心、胎芽，依据病史及辅助检查可鉴别诊断。

葡萄胎

停经后阴道不规则流血，检测血HCG异常升高，与孕周不符。超声提示子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时可呈“蜂窝状”，自然流产时超声检查只有一个妊娠囊在宫腔内，葡萄胎有多个，通过此点可以鉴别。

子宫肌瘤

多无明显症状，体检时可发现，子宫内会出现两个及以上的肿瘤，通过此点可鉴别。

自然流产伟妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型，及时进行恰当处理。

治疗周期

药物治疗一般需要1~2周，根据情况必要时延长治疗时间。手术治疗结合术后用药，一般需要治疗1周，稽留流产除外，稽留流产的治疗需要1~3周。

药物治疗

先兆流产

黄体功能不全者可肌内注射黄体酮或口服孕激素制剂，甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。

复发性流产

抗磷脂抗体阳性患者，可在确定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射，或加小剂量阿司匹林口服。继发于自身免疫性疾病(如SLE等)的抗磷脂抗体阳性患者，除了抗凝治疗之外，还需要使用免疫抑制剂。

黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮，也可考虑口服黄体酮或使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠12周时可停药。

甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。

原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗，但仍有争议。

手术治疗

难免流产

一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查；如有条件可行绒毛染色体核型分析，对明确流产的原因有帮助。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素加于5％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物，应给予抗生素预防感染。

不全流产

一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量流血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

稽留流产

处理较困难。胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5~7日后再次刮宫；子宫≥12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原等，待凝血功能好转后，再行刮宫。

复发性流产

黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。

纵隔子宫、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。

宫颈机能不全应在妊娠12~14周行预防性宫颈环扎术，术后定期随诊，妊娠达到37周或以后拆除环扎的缝线。若环扎术后有阴道流血、宫缩，经积极治疗无效，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。

自然流产的预后主要取决于胚胎发育是否异常，其次是导致流产的各种因素能否及时控制。

能否治愈

自然流产经过及时的治疗，通常可以治愈。

能活多久

自然流产一般不会影响患者的自然寿命。

复诊

自然流产的患者在治疗后一周复查彩超，每周复查血或尿HCG至阴性。

对于自然流产的患者，应格外注意日常饮食，要选择营养且易消化吸收的食物。

饮食调理

建议合理摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质，例如豆类、蛋类、牛奶、肉类、蔬菜、水果等，摄入由多样化食物组成的营养均衡膳食。

戒烟、酒，尽量不吃辛辣、刺激性食物。

对于不同类型的流产孕妇，护理措施有差异。患者及家属均应积极配合医师诊治，良好的护理有助于患者的恢复。

日常护理

先兆流产孕妇需卧床休息，禁止性生活，以减少各种刺激。

孕妇需使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁，维持良好的卫生习惯，预防感染。

家属及孕妇应了解此次流产的原因，为再次妊娠做好准备。

有复发性流产史的孕妇在下一次妊娠确诊后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，补充维生素C、B、E等，治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。

心理护理

由于孕妇的情绪状态也会影响其保胎效果，因此家属应注意观察孕妇的情绪反应，稳定孕妇情绪，增强保胎信心。

失去胎儿的妇女往往会出现伤心、悲哀等情绪反应，家属应给予同情和理解，帮助病人接受现实，顺利度过悲伤期。

特殊注意事项

自然流产后禁房事、盆浴一个月，建议间隔半年后再受孕，检查流产原因，避免流产再次发生。

怀孕女性做好孕前保健及孕期保健，可降低自然流产率。孕前保健是通过评估和计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除自然流产的可能；孕期保健是通过要求孕妇在特定的时间，系统提供有证据可循的产前保健项目，从而避免不良妊娠结局的发生。

早期筛查

进行高危妊娠初筛，了解有无不良孕产史、家族成员有无遗传病史；了解有无慢性高血压、心脏病、糖尿病、系统性红斑狼疮等慢性病史，对于不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，严密观察，避免自然流产。

预防措施

做好婚前检查

包括婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询。婚前医学检查是通过医学检査手段发现有影响结婚和生育的疾病，给予及时治疗，并提出有利于健康和出生子代素质的医学意见。

做好孕前保健

建议在受孕前3~6个月进行孕前健康检查，目的是在受孕前进入最佳的健康状态，包括进行生殖相关的健康保健，包括健康教育、健康促进、健康检査和健康咨询。

孕前仔细评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，积极治疗对妊娠有影响的疾病，如病毒性肝炎、心脏病等，选择适宜时间受孕，告知两次妊娠间隔时间最好在2~5年，不宜妊娠者应及时告知。妊娠前健康的心理和社会环境也很重要，戒烟酒，避免接触有毒物质和放射线。孕前3个月补充叶酸或含叶酸的复合维生素可明显降低胎儿神经管畸形、先天性心脏病等风险，若前次有不良孕产史者，此次受孕应向医师咨询，作好孕前准备，以减少高危妊娠和高危儿的发生。

做好妊娠早期保健

妊娠早期是胚胎、胎儿分化发育阶段，易受外界因素及孕妇疾病的影响，导致胎儿畸形或发生流产，应注意防病致畸。早孕期保健主要有以下目的：

尽早确定妊娠和妊娠胎数，排除异位妊娠，根据孕早期胚胎发育确定准确的孕龄，对于多胎妊娠确定绒毛膜性。

预防流产及新生儿出生缺陷，妊娠早期是胚胎器官形成的关键时期。评估孕前保健情况，避免接触有害化学制剂和放射线，避免密切接触某些宠物，避免病毒感染等有害物质。

做好预防流产相关知识宣教，指导妊娠早期营养和生活方式，保证充足睡眠，适当活动，避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力，避免精神受刺激，保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。

参考文献

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