【话险危夷】心脏手术术前焦虑和抑郁症状与术后并发症的关系

摘要：

目的：探讨首次冠状动脉搭桥术患者术前焦虑、抑郁症状与术后并发症、社会人口学及临床特征的关系。

方法：一项对连续非概率样本（接受冠状动脉旁路移植术患者）的纵向观察和分析性研究。采用医院焦虑抑郁量表对症状进行评估。气管插管超过48小时、血流动力学不稳定、感觉神经功能障碍、躁动、高血糖、感染、恶心、呕吐、疼痛和死亡被归为并发症。采用Mann-Whitney和Spearman相关检验，显著性水平为0.05。

结果：共75例患者参与。术后出现血流动力学不稳定组焦虑症状的中位数更高(p = 0.012)，女性组中位数也如此(p = 0.028)。出现恶心(p = 0.002)、躁动(p <0.001)、气管插管超过48小时(p = 0.018)和感觉神经功能障碍(p = 0.016)组的抑郁症状中位数较高。

结论：术前焦虑症状与术后血流动力学不稳定、性别相关，抑郁症状与术后恶心、躁动、插管时间、感觉神经功能障碍相关。

关键词：术后护理;焦虑;抑郁症;围手术期护理;胸外科;术后并发症。

前言：

尽管医疗领域科学技术取得了进步，但随着心血管疾病(CVD)治疗的重要进展，即使使用最好的外科技术和护理，心脏手术也可能引起并发症，增加术后并发症(PO)的发病率和死亡率。

心血管疾病是全球发病率和死亡率最高的疾病，其中主要是冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)，这也是2013年导致患者死亡的首要原因。从众多CVD的临床表现来看，本研究的重点将是行冠状动脉旁路移植术(CABG)的冠心病患者。

在过去的几十年里，接受冠脉搭桥治疗的冠心病患者的严重程度显著增加，同时也增加了术中和术后并发症的可能性。这种较高的严重程度与患者年龄的增加、女性患者数量的增加、近期心梗发生率的增加、左心室功能的恶化程度的增加、多动脉受累以及术前还存在肾脏疾病和周围血管疾病等有关。

由于患者的临床情况和治疗管理的复杂性，CABG PO期的主要并发症已经得到解决。这些并发症可能与术前入院时间;先前存在的并发症;不良的生活习惯(如吸烟);高龄;既往营养状况(营养不良或肥胖);术前使用的药物类型;以及麻醉手术过程中固有的风险因素有关。

心脏手术的适应症在患者的生活中可能具有临界特征，他们必须选择麻醉手术过程固有的风险或由于CAD症状导致的生存期减少和限制。因此，手术患者的压力是不可避免的，而那些没有制定适当应对策略的患者可能会有碍于PO评估。

在接受冠脉搭桥的患者许多压力中，科学证据表明存在焦虑和抑郁症状。术前出现这些症状可引发涉及内分泌和自主神经系统的生理反应，从而影响PO的预后，增加不良后果，以及住院时间。

在国际研究中，研究人员调查了术前焦虑和抑郁症状与PO并发症之间的关系，重点关注术后30天的死亡率。在本研究中，我们选择调查患者最不稳定和最危急的时期即在重症监护病房(ICU)住院期间PO期并发症和死亡率。

综上所述，本研究的目的是探讨术前焦虑和抑郁症状与PO期并发症的存在之间的关系，以及首次CABG患者的社会人口学和临床特征。

方法：

这是一项纵向观察和分析研究，研究对象为圣保罗州内陆的一所大学医院的内外科的住院病人。

纳入标准：在2013年9月至2015年9月期间，接受了第一次冠状动脉搭桥手术的非急诊成人患者。

排除在回答问卷时出现认知状况或在术前数据收集当天出现心脏病症状(存在呼吸困难、心前痛或口气管插管)的患者。

我们使用了葡萄牙语改编版的“迷你精神状态检查- MMSE”仪器。本研究采用的分界点为:不识字患者至少得13分;受过一至七年教育的，最低18分;八年或八年以上的学校教育，至少26分(17分)。

术前通过对患者的访谈和查阅病历，收集患者的社会人口学和临床特征资料，并通过术前一天的访谈评估患者的焦虑和抑郁症状。

在出院后24小时内，通过查阅病历和该医院ICU使用的电子数据系统收集患者PO期的相关数据。本研究所调查的PO期是指患者在ICU的住院期，即从入院的那一刻起，手术结束直到出院。

对于PO并发症的特征，我们分析了患者在PO期间的护理和医疗团队以及护理仪器的演变，这些都是转诊机构常规填写的。血清乳酸水平和中心静脉血氧饱和度由电子数据系统获取。

为了描述参与者的特征，在文献综述和早期研究的基础上制定了一个工具，包含社会人口统计数据(出生、住院和访谈日期、性别、婚姻状况、学校教育、职业状况和家庭月收入)和临床数据(是否存在相关病理、左心室射血分数、吸烟、术前使用精神药物和重新安排手术)。年龄由出生日期减去病史采集日期计算，术前入院时间是由入院日期减去手术日期计算。

对于左心室射血分数(LVEF)的评估，保留的LVEF大于或等于50%; LVEF下降时小于50%。这些数值在开展研究的医院也可作为参考。

在ICU的PO期间收集以下数据:到达ICU的日期和时间;拔管日期和时间(OTT);乳酸值;尿量;中心静脉血氧饱和度;患者在PO期的变化(平均动脉压、中心静脉压、血清肌酐水平);以及出院的日期和时间。OTT的停留时间由入住ICU的日期和时间减去拔管的日期和时间计算。ICU的住院时间由入院日期和时间减去出院日期和时间计算。

考虑到术前焦虑和抑郁症状可能成为心脏手术患者的额外压力，从而增加手术创伤引发的生理反应，因此与这些症状相关的可能并发症是呼吸系统(手术后机械通气下气管插管超过48小时)、循环系统(存在血流动力学不稳定)、神经系统(存在感音神经功能障碍和/或躁动)、内分泌系统(存在高血糖-血浆葡萄糖高于100mg/dL)、感染相关(诊断为尿路感染、卫生保健相关肺炎、血液感染和手术部位感染)、消化系统(存在恶心和呕吐)和感觉系统(存在疼痛)，最后，患者在ICU住院期间死亡。

通过上述机构的医院感染控制委员会(葡萄牙语:CCIH)提供的医院感染数据，回顾性地收集了PO期间存在感染的相关信息。

对于患者的特征，根据血流动力学稳定性(稳定或不稳定)，使用组织灌注标志物。从临床角度看，患者应表现为平均动脉压(MAP)高于70mmHg，意识水平满意，尿量充足(>0.5mL/kg/hour)。从生化角度看，患者血清乳酸值应低于2mmol/L，中心静脉氧饱和度应高于70%(21)。当患者在ICU住院期间的任何时间观察到上述三个参数的同时改变时，无论观察到这种情况的次数如何，患者被归类为“血流动力学不稳定”。

医院焦虑抑郁量表(HADS)用于评估术前焦虑和抑郁症状，其版本适用于葡萄牙语。HADS工具有14个问题(7个关于焦虑，7个关于抑郁)，用4分制的反应量表来解决身体和心理症状。答案的取值范围从0到3，其总和可以从0到21分(21分)为调查的每一种情绪障碍。本研究采用hads-焦虑和hads-抑郁各分量表的总分进行评价，总分越高，对焦虑和抑郁症状的感知程度越高。

探讨术前焦虑、抑郁症状与冠状动脉搭桥术后ICU住院期间并发症(分类气管插管、血流动力学不稳定、感觉神经功能缺损、躁动、高血糖、感染、恶心、呕吐、疼痛)及社会人口学特征(性别、年龄、婚姻状况、职业状况)的关系。两个独立样本采用非参数Mann-Whitney统计检验。当至少4例患者出现并发症时进行假设检验。

为了探讨术前焦虑、抑郁症状与临床特征(术前入院时间、手术时间、ICU住院时间)的相关性，采用非参数Spearman相关检验。为了分析测量值之间的线性相关强度，我们使用了考虑值低于0.30的分类，即使在统计上显着，也没有临床相关性;0.30~0.50之间为中度相关，0.50以上为强相关(24)。显著性水平设为0.05。

该研究项目是根据第466/2012号决议的伦理准则编写的，并由圣保罗大学里贝贝奥普雷托护理学院研究伦理委员会根据第191/2013号公函批准。患者被邀请参加研究，在同意后，我们阅读由患者和主要研究者签名的知情同意书(ICF)，一式两份，一份交给患者，另一份由研究人员存档。

结果：

2013年9月至2015年9月共进行了296例心脏手术。其中，75例患者符合纳入标准并接受参与研究。

大多数患者为男性(n = 52, 69.3%)，已婚或稳定伴侣(n = 53, 70.7%)，术前未从事有偿活动(n = 50, 66.7%)。

患者平均年龄为61.8岁(SD = 9.8)，年龄范围为40 ~ 83岁。平均学习年限为5.4年(SD = 4.3)，家庭月平均收入(以雷亚尔计算)为2,687.6雷亚尔(SD = 2,903.7)。

患者术前临床特征见表1。

术前左室射血分数(LVEF)，有47例(62.7%)患者的LVEF保持着原水平，28例(37.3%)患者的LVEF比原水平降低了。

27例(36.0%)患者重新安排手术，取消手术次数为：21例(28.0%)患者取消一次手术，5例(6.7%)受试者2次，一个(1.3%)受试者是三次。

术前平均14.5天(SD = 10.0，中位数= 13.0)，1 ~ 42天不等。

CABG患者术后并发症特征见表2。

表1-根据冠状动脉疾病的表现、是否存在合并症、生活习惯及精神药物的使用情况，对75例行冠状动脉旁路移植术患者进行术前特征分析。 Ribeirão Preto, SP, Brazil, 2013-2015.

表2-根据内分泌、感觉、心脏、消化、神经、肺和感染性并发症和死亡情况，对75例接受冠状动脉旁路移植术患者的术后期进行特征分析。 Ribeirão Preto, SP, Brazil.

ICU平均住院时间3.5天(SD = 2.3，中位数= 3.0)，2 ~ 18天不等。对于术前焦虑和抑郁症状，研究患者的焦虑症状平均为5.5 (SD = 4.6，中位数为4.0)，范围从0到17。对于抑郁症状，平均值为4.0 (SD = 3.9，中位数为3.0)，范围从0到18。

表3 - 75例冠状动脉旁路移植术患者的焦虑和抑郁症状的描述性分析，根据术后并发症的存在和与Mann-Whitney检验相关的概率(p)值。Ribeirão Preto, SP , Brazil, 2013-2015.

表4给出了75例CABG患者在性别、年龄、婚姻状况、就业状况等方面焦虑抑郁症状的中位数、最小值和最大值。

表4-根据性别、年龄、婚姻状况、就业状况和与Mann-Whitney检验相关的概率(p)值对75例行冠状动脉旁路移植术患者的焦虑和抑郁症状进行描述性分析。ribebe o Preto, SP，2013-2015.

在焦虑的评估中，女性的焦虑值高于男性(p = 0.028)，差异有统计学意义。

不同年龄、婚姻状况和工作关系的患者对抑郁症状的测量结果相似。焦虑、抑郁症状与临床特征(术前入院时间、手术时间、ICU住院时间)的相关结果见表5。

表5 -75例行冠状动脉旁路移植术患者的焦虑和抑郁症状与临床特征的相关性及其与Spearman相关检验相关的概率值(p)。Ribebe o Preto, SP，2013-2015.

焦虑、抑郁症状与术前入院时间、手术时间、icu住院时间相关性较弱，均小于0.30，无统计学意义。

讨论

本研究的假设是，术前有更多焦虑和抑郁症状的患者在入住ICU期间，在冠状动脉旁路移植术的PO期会出现更高频率的并发症。这一假设得到了部分证实。在焦虑方面，观察到焦虑症状较多的患者在PO期血流动力学不稳定的频率高于症状较少的患者。关于术前抑郁症状，我们证实抑郁症状较多的患者在ICU住院期间出现恶心、躁动、OTT存在超过48小时以及PO期神经功能缺损的频率高于症状较少的患者。

由于本研究的独创性，不能将这些结果与其他接受冠状动脉搭桥术或其他心脏手术的患者的结果进行比较。一些研究调查了心脏手术患者术前焦虑和抑郁症状与并发症和PO死亡率的关系，但不同研究的PO周期差异很大，此外，对于评估焦虑和抑郁的最佳或更适用的工具缺乏共识。

在接受冠状动脉旁路移植术的患者中，术后患者在ICU期间的死亡发生率为1.3%。由于患者在整个PO期间没有得到随访，也不包括在手术室死亡的患者，因此本研究的结果无法与国际和国内文献中的死亡率进行比较。

无论如何，这是一个非常有意义的话题，因为在临床实践中，患者的情绪症状评估不佳，特别是心血管疾病更严重、围手术期存在许多合并症的患者。

在澳大利亚进行的一项国际研究中，158名患者接受了冠脉搭桥伴有或不伴有瓣膜手术，作者发现术前的广泛性焦虑是PO期心脑血管并发症发生的重要预测因素。

在德国进行的一项研究中，作者评估了短期、基于信息的干预和情感支持对减少CABG患者术前焦虑和PO期的疗效。他们发现，接受干预的患者在干预后、手术前以及术后5天PO期的焦虑状态较低，组间差异有统计学意义(p <0.001);然而，在PO期和ICU住院时间方面的死亡率没有显着差异。

在瑞典，研究人员回顾性地评估了1997年至2008年间接受CABG的56064名患者。目的是确定术前抑郁症状与长期生存(即直到因任何原因死亡或因心肌梗死、心力衰竭或中风再入院)之间的可能关联。他们发现324例(0.6%)患者术前抑郁。在平均7.5年的随访期间，35%的抑郁症患者死亡，而非抑郁症组的这一比例为25%。他们得出结论，术前抑郁与长期死亡率的增加显著相关。

美国一项主要研究的研究人员得出结论，无论吸烟、年龄、性别、糖尿病、既往心肌梗死、移植物数量和LVEF等风险因素如何，抑郁症都是心脏手术后死亡率的重要预测因素，因为在对这些因素进行调整后，抑郁症与死亡率增加至两到三倍有关。其他研究也指出，抑郁症是冠状动脉旁路移植术后死亡率的独立危险因素。

本研究还建议评估术前焦虑和抑郁症状与患者的社会人口学特征（性别、年龄、婚姻状况和职业状况）的关系。研究发现，与男性相比，女性的焦虑症状中位数最高，差异具有统计学意义，即女性术前焦虑症状比男性多。

可以解释女性焦虑症状频率增加的原因是至今未知，需要进一步调查。然而，人们对这种情况提出了一些假设。在能观察到的可能导致男女差异的因素中，有生物学因素，如女性性激素的影响和心理社会因素，如随着最近社会的变化，女性角色的负担过重。

其他作者表明，女性更相信自己的疾病，而男性则更频繁地否认与手术带来的压力。因此，女性较高频率出现这些症状的另一个原因可能是女性更容易表达自己的感受。在另一项研究中，作者证实了这一观点，他们描述说，男性更有可能报告愤怒、易怒、危险行为和药物滥用的症状，而不是更传统的焦虑和抑郁症状，如睡眠障碍和社交孤立。

在本研究中，男性和女性的抑郁症状中位数相同，这一结果与文献不同。在国内和国际文献中，女性与术前抑郁症状之间的关系已经确立，几项研究表明，女性在冠状动脉搭桥术前有更多的抑郁症状，女性是冠状动脉搭桥手术前患抑郁症的危险因素。这些差异可能是由于用于评估症状的几种仪器的应用，以及收集数据的时间的异质性，也就是说，对症状进行评估的预期。

在这项研究中，焦虑和抑郁症状的评估与年龄、婚姻状况和就业状况无关。然而，在接受冠状动脉旁路移植术的年轻患者中，焦虑和抑郁症状的频率更高。研究发现，接受冠状动脉搭桥术的患者在家人，特别是配偶的支持下，比没有家人支持的患者恢复得更快，从而证明了婚姻状况对接受手术的患者的应对能力的影响。同样，文献中已经描述了对工作的专注或远离工作是困扰CABG（冠状动脉搭桥手术）术前患者的一个因素。

关于接受冠状动脉旁路移植术的受试者术前焦虑和抑郁症状与术前入院时间、手术时间和ICU住院时间之间的相关性，本研究中发现的相关性较弱，没有统计学意义。在希腊进行的一项研究中，作者也没有发现术前抑郁症状与术前入院时间之间的关系，这与这项研究的结果相证实。另一方面，在西班牙开展的一项研究中，作者证明，术前入院时间超过三天是冠状动脉搭桥术前出现抑郁症状的决定因素。关于手术时间和在重症监护室的住院时间，文献中没有发现这些数据与术前焦虑和抑郁症状相关的研究。

该研究的局限性之一是，所有参与者都在一个公共卫生机构接受护理。我们没有调查在私立医院接受治疗的社会经济地位较高的患者，甚至没有调查在与统一卫生系统相关的不同卫生服务机构接受治疗的患者。第二个限制是指收集大多数PO（术后）并发症数据的方式，即通过收集患者图表中的信息。为了识别ICU入院期间的并发症，必须在医疗图表中描述这些信息。

本研究的结果与临床实践相关，因为尽管用于症状调查的仪器不能提供情绪障碍的诊断，但它可能有助于识别出现焦虑和/或抑郁症状的患者，从而允许这些患者获得药物或心理治疗干预，使围手术期更健康，有助于术后恢复。

对焦虑和抑郁症状的调查应作为护士常规术前评估的一部分。因此，护士有必要通过认识到这些疾病与PO时期进化的相关性来理解这些疾病。有必要与患者建立信任关系，使患者能够暴露自己的痛苦、恐惧、担忧和焦虑，并获得他们认为在手术过程中必要的信息。在这种情况下，护士扮演着重要的角色，因为他们是主要负责围手术期的护理指导，术前教育，除了强调和解决风险因素以及尽量减少风险因素的方法外，还必须满足每位患者的个人需求。医院的环境、护理程序和每个过程的时间对患者来说可能非常奇怪，并可能导致焦虑和抑郁症状。然而，除了推断患者需要知道什么之外，有必要了解每一个人的特殊需求，以便以公平的方式解决每一个需求。照顾患者的整体，而不只是关注疾病，还应关注个人，对于高质量的护理至关重要。

结论

在本研究中，我们发现术前焦虑症状与PO期患者的血液动力学不稳定以及女性有关。此外，还发现术前抑郁症状与恶心、烦躁、神经功能缺损以及OTT在PO期和ICU期间的住院时间有关。

话险为夷述评：

心血管疾病是世界范围内发病率和死亡率最高的疾病，其中主要是冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)。目前中国冠心病的发病率正处于上升阶段，已严重威胁患者的生命安全。冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的有效方法，具有确切疗效，但是其术后可能会出现并发症，不仅大大降低了患者的生存质量，也使患者住院费用大大增加。术后并发症不仅延长心脏外科手术患者住院时间，而且会增加患者死亡风险。在接受冠脉搭桥的患者许多压力中，科学证据表明存在焦虑和抑郁症状。术前出现这些症状可引发涉及内分泌和自主神经系统的生理反应，从而影响术后并发症的发生率，增加不良后果，以及住院时间。

本研究的目的是探讨术前焦虑和抑郁症状及社会人口学特征与冠状动脉搭桥术后并发症之间的关系。证实抑郁症状较多的患者在重症监护病房住院期间出现恶心、躁动、拔管日期和时间存在超过48小时以及神经功能缺损的频率高于症状较少的患者。本研究还建议评估术前焦虑和抑郁症状与患者的社会人口学特征的关系。研究发现，与男性相比，女性术前焦虑症状比男性多。

但本研究并未将纳入患者的术前衰弱情况、手术方式及冠脉搭桥血管数量等可能会影响术后并发症的混杂因素进行分析，可能会导致结果存在偏倚。后期研究应避免类似混杂因素的干扰。

总之，临床医生在关注疾病本身的同时，也要关注每位患者的心理需求。对冠脉搭桥手术患者行系统化针对性护理，可提高患者满意度，改善术前焦虑及抑郁症状，降低术后并发症发生率，提高患者预后。

翻译：张俊、海里吉姆

审校：马琳

述评：苏涛

原始文献：  

Rodrigues HF, Furuya RK, Dantas RAS, Rodrigues AJ, Dessotte CAM. Association of preoperative anxiety and depression symptoms with postoperative complications of cardiac surgeries. Rev Lat Am Enfermagem. 2018 Nov 29;26:e3107. doi: 10.1590/1518-8345.2784.3107. PMID: 30517589; PMCID: PMC6280174.

（仅供医学专业人士参考）

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