首页资讯糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒

来源：泰然健康网时间：2024年12月12日 07:02

概述

常见的糖尿病急性并发症严重代谢紊乱致体内大量酮体蓄积恶心、呕吐、呼气烂苹果味为特征性表现以补液和药物治疗为主

疾病定义

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的严重急性并发症之一，是高血糖危象的一种，是以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多所致的严重代谢紊乱综合征。

流行病学

糖尿病酮症酸中毒为糖尿病的急性并发症，所以糖尿病患者均有发病风险，根据相关研究发现糖尿病酮症酸中毒在儿童和30岁以下的男性中更为常见，在1型糖尿病中也更为常见。

疾病类型

根据酸中毒的程度可分为轻度、中度和重度。

分类

HCO3－

阴离子间隙

意识障碍

轻度

7.25～7.3

15～18mmol/L

＞10mmol/L

无

中度

7.0～7.25

10～15mmol/L

＞12mmol/L

无
重度

＜7.0

＜10mmol/L

＞12mmol/L

有

病因

糖尿病酮症酸中毒和胰岛素的产生和作用障碍密切相关，多见于1型糖尿病。2型糖尿病也可因为感染、用药或饮食不当及其他疾病诱发糖尿病酮症酸中毒。

基本病因

这类疾病的病因包括胰岛素严重缺乏或抵抗及升糖激素（例如：胰高血糖素等）异常升高导致的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱。

其中，当缺乏胰岛素时，人体组织和细胞无法有效摄取和利用血液中的葡萄糖，促使脂肪分解产生大量酸性的酮体，从而在体内蓄积，最终引起糖尿病酮症酸中毒。

诱发因素

急性感染：为最常见的诱因。胰岛素使用不规范：擅自减量或停用。饮食不当：高糖、高脂、酗酒。精神刺激：过度激动、压力过大等。其他：呕吐、腹泻、心肌梗死、脑卒中、手术创伤、妊娠、分娩。

症状

糖尿病酮症酸中毒的主要表现是由高血糖、高血酮和代谢性酸中毒引起的，多数患者表现为多饮、多食、多尿和乏力等症状加重；若未及时治疗还可出现食欲减退、恶心、呕吐、呼气为烂苹果味、皮肤干燥、尿量减少，甚至出现昏迷。

典型症状

发病初期，糖尿病多饮、多食、多尿和乏力等症状加重；若病情恶化，2～4天可出现食欲减退、恶心、呕吐、头晕脑胀、精神萎靡嗜睡、呼气烂苹果味；病情进一步加重，可出现严重脱水症状，包括尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、脉快而弱、血压下降、四肢冰冷；病情进入危重状态，各种反射迟钝甚至消失，出现意识模糊，最终昏迷。少数患者表现为腹痛，应多加注意。

就医

糖尿病酮症酸中毒起病非常迅速，而且严重时危及生命。因此一旦糖尿病患者出现多饮、多食、多尿和乏力症状加重、恶心、呕吐、血糖水平高于目标范围、呼气烂苹果味、呼吸困难、腹痛、意识模糊等症状，需立即就医。

医生可能会问及患者的年龄、职业、是否患有糖尿病等，是否监测血糖水平及酮体水平、是否伴发其他疾病或感染、是否压力过大或创伤、是否服用药物及饮酒等，包括是否存在多饮、多食、多尿、厌食、胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。

就诊科室

一般就诊于内科或内分泌科。如因外伤或其他原因导致急性发病可到急诊科就诊。

鉴别诊断

糖尿病酮症酸中毒出现昏迷时需与低血糖、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒进行鉴别。

疾病

病史

起病症状

体征
生化检查

皮肤

呼吸

脉搏

血压

尿糖

血糖

血酮

血钠

乳酸

CO2CP

酮症酸中毒

糖尿病及感染、心肌梗死等其他诱因

慢，1～4天，多饮多尿、恶心、厌食、嗜睡

失水、干燥

深快

细速

下降或正常

++++

16.7～33.3mmol/L

＞3.0mmol/L

降低或正常

降低

稍升高

降低

低血糖昏迷

糖尿病进食少，活动过度

急，数小时内出现饥饿、多汗、心悸、手抖以及意识不清等表现

潮湿、多汗

正常

速而饱满

正常或稍高

阴性或+

＜2.5mmol/L

正常

高渗性高血糖状态

老年人，糖尿病患者血糖控制不佳或无糖尿病史，伴感染、呕吐、腹泻或脱水病史

慢，1～2周，嗜睡、幻觉、抽搐等

失水

快

细速

下降

++++

＞33.3mmol/L

正常或轻度升高

正常或显著升高

正常或稍低

正常

正常或降低

乳酸性酸中毒

肝肾功能不全、低血容量性休克、心衰、饮酒、服用苯乙双胍

较急，1～24小时，厌食、恶心、昏睡

失水、潮红

深快

细速

下降

阴性或+

正常或增高

正常或轻度升高

正常或增高

降低

显著升高

降低

疾病

酮症酸中毒

低血糖昏迷

高渗性高血糖状态

乳酸性酸中毒

治疗

糖尿病酮症酸中毒通过早期诊断和积极正确的治疗一般可以逆转病情，因此一经确诊需立即治疗。主要有补液、胰岛素和纠正电解质等治疗。

药物治疗

补液

通过补液治疗可以纠正水、电解质平衡，降低血糖，清除酮体，也是纠正休克的重要措施。同时，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。基本原则是“先快后慢，先盐后糖”，对于心肾功能不全的病人，应避免补液过度。

补充胰岛素

胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键，合理的补充胰岛素可以促进机体利用葡萄糖，减少脂肪的分解，从根源上减少酸性酮体的产生，改善症状。通常采用短效胰岛素持续静脉滴注的方式进行治疗，胰岛素的使用需要维持到血酮<0.3mmol/L或尿酮稳定阴性时，再恢复到平时的皮下注射治疗。

补钾

经胰岛素和补液治疗后可能出现低钾血症。在开始胰岛素和补液治疗后，若患者血钾低于5.5mmol/L即可进行静脉补钾，从而避免低钾血症的发生。定时检查血钾，决定补钾量和速度。

补碱

当血pH低至6.9～7.0时，医生会使用碳酸氢钠用来纠正酸中毒。需注意的是，补碱不可过多过快。

补充磷酸盐

血磷过低（<0.3mmol/L）但血钙正常时可补充磷酸盐，且补磷时须监测血钙浓度，以免发生低钙血症。

葡萄糖补充治疗

当血糖降低到一定程度（<13.9mmol/L），且血尿酮体仍然增高时，可适当同时补充5%葡萄糖液和胰岛素，以快速降低酮体的产生。

手术治疗

该疾病一般无需手术治疗。

但是，当患者合并有需要手术的疾病时，在纠正酸碱和水电解质平衡，并且血糖控制在8～12mmol/L的情况下，再由专科医生决定手术时机。

其他治疗

主要指合并症的治疗，须根据患者具体情况进行治疗。

心脏疾病：合并心脏疾病时应及时发现并进行积极治疗。脑水肿：用脱水或利尿药物进行治疗。急性肾损伤：积极预防急性肾损伤的发生，一旦出现立即治疗。感染的治疗：常见的感染为呼吸系统、泌尿系统和皮肤的感染，选用合适抗菌素治疗。消化系统疾病：出现恶心、呕吐时可选用保护胃黏膜药物等治疗，防止吸入性肺炎和窒息的发生。

预后

糖尿病酮症酸中毒为糖尿病急性并发症，具有一定的致死率，故一旦发现需立即就医，通过积极的药物治疗一般预后较好，但日后仍需积极治疗糖尿病。

并发症

糖尿病酮症酸中毒可能会出现低血糖、低钾血症、脑水肿、低血容量性休克、急性肾损伤等严重并发症。

低血糖：治疗过程中过量使用胰岛素可能会导致低血糖，需监测血糖水平。低钾血症：补液过程中可能会使血钾水平快速下降，严重可影响心脏和呼吸功能。脑水肿：意识模糊或昏迷，大脑长时间缺氧可导致脑水肿。低血容量性休克：酸中毒影响循环可导致低血容量性休克。急性肾损伤：长时间少尿、无尿导致急性肾损伤。

日常

糖尿病酮症酸中毒患者在住院期间主要是纠正酸中毒，症状改善后即可出院，而更加重要的是出院后仍需积极治疗糖尿病，监测血糖、酮体，谨遵医嘱，规范使用降糖药物，养成良好的饮食习惯，进行身体锻炼。

日常生活管理

应该合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、注意调节心理。患者及其家属一起了解疾病知识，并共同做好生活方式的调整和管理。

日常病情监测

定期监测血糖和酮体，尤其是刚刚出院时，应遵照医嘱密切监测。

预防

糖尿病酮症酸中毒最重要的是日常预防。

患者及其家属需积极学习糖尿病相关知识，加强对糖尿病酮症酸中毒的认识。密切监测血糖水平，控制血糖水平，遵从医嘱，规范使用降糖药物。预防和及时治疗感染及其他疾病。控制饮食，养成良好的饮食习惯。保持运动，锻炼身体，保持良好的心情和合理的睡眠时间。

参考资料

[1] 王辰,等.内科学人民卫生出版社（8年制,第3版）.2015:1103-07. [2] Janusz Gumprecht, et al. 2018 Guideline on the management of diabetic patients.Clinical Diabetology 2018,7(1). [3] Joseph I. Wolfsdorf, et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State: A Consensus Statement from ISPAD. Pediatr Diabetes. 2018 Jun 13. [4] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-ketoacidosis/symptoms-causes/syc-20371551. [5] Gallode Moraes A , et al. Effects of diabetic ketoacidosis in the respiratory system. World J Diabetes. 2019 Jan 15;10(1):16-22. [6] Goldenberg RM, et al. SGLT inhibitors in type 1 diabetes place in therapy and a risk. Diabetes Obes Metab. 2019 Jun 10. [7] Karslioglu French E, et al. Diabetic ketoacidosis and hyperosmol Source BMJ SO 2019 May 29 365. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. [8] Danne T, et al. International Consensus on Risk Mana Source Diabetes Care SO 2019 Feb 6. Diabetes Care. 2019 Jun;42(6):1147-54. [9] Patel MP, et al. Use of sodium bicarbonate and blood gas monitoring in diabetic. World J Diabetes. 2018 Nov 15;9(11):199-205. [10] Lin YH, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors i Source J Formos Med Assoc 2018 Feb 21. J Formos Med Assoc. 2018 Sep;117(9):849-854.

以上内容由母义明教授参与编审