青光眼

概述

眼压升高导致进行性视神经损害、视野缺损 有遗传倾向和家族聚集性 病因不同，临床症状也不尽相同 使用药物、激光、手术等方式降低眼压

疾病定义

青光眼（glaucoma）是一组进行性视神经损害、最终损伤视力的疾病的统称，主要与病理性的眼压升高有关。

流行病学

青光眼是全球导致失明的第二大病因，仅次于白内障，却是第一位不可逆致盲眼病。预计到2020年，我国全人群青光眼患者将达到2182万（占全球27.4%），40岁以上人群患病率将达到3.05%，居世界首位。

原发性青光眼是最常见的类型，在我国约占86.7%，发生于18岁以上人群；其中原发性闭角型青光眼更多见，好发于亚裔、女性、40岁以上人群。原发性开角型青光眼有家族聚集倾向，好发于20~60岁人群，且随年龄增大，发病率增加。儿童（发育）性青光眼的发病率在出生活婴中约占万分之一，男性多于女性。

疾病类型

青光眼有许多分类方法，临床上通常分为原发性青光眼、继发性青光眼和儿童（发育）性青光眼。其中，原发性青光眼又可分为闭角型和开角型两种。

病因

青光眼致盲是视神经受损的结果，而视神经损伤又与眼内压升高密切相关。

眼内腔可分为前房、后房和玻璃体腔，前房和后房大致以睫状体分隔，房水由睫状体产生后到达后房，然后通过瞳孔到达前房，在前房角处经过小梁网回到血管内，完成“房水循环”。

房水是维持眼内压的重要物质，在房水循环过程中任何一个部位受阻，都会导致眼压升高。临床上绝大部分青光眼都是由于房水外流阻力增加所致。

基本病因

不同类型的青光眼基本病因不同。

原发性开角型青光眼

患者前房角外观正常且是开放的，但小梁网处房水排出系统发生病变，房水流出的阻力增加，从而导致眼压升高。

原发性闭角型青光眼

患者眼球解剖结构异常，通常前房较浅、角膜相对较小，晶状体偏厚（随年龄增大更加明显），房角狭窄；除此之外，眼球轴长较短可使晶状体位置相对偏前。

晶状体前表面与虹膜紧贴的面积增大会使已狭窄的房角发生关闭堵塞，故称之为闭角型。情绪波动、过度疲劳、近距离用眼过度、暗室环境或全身疾病等可促使青光眼发病。

继发性青光眼

由于眼外伤或全身疾病，或某些药物的不合理应用，干扰了正常的房水循环，造成高眼压。

儿童（发育）性青光眼

是胚胎期和发育期内眼球的房角组织发育异常所致。

风险因素

高眼压症者，5%~10%的高眼压症患者会在5~8年内最终发展为原发性开角型青光眼；60岁以上老年人；亚裔、黑人或西班牙裔；有青光眼家族史者；患有某些基础疾病，如糖尿病、心脏病、高血压、镰状细胞贫血等；近视或远视度数较大者；有眼外伤史或眼科手术史；长期服用皮质类固醇激素者。

症状

青光眼的症状和体征因不同类型和严重程度而异。

典型症状

原发性开角型青光眼

早期几乎没有症状，但眼压可呈波动性升高。24小时眼压监测，典型开角型青光眼最高眼压可超过30 mmHg，波动大于10 mmHg。随病情进展，患者可出现视力模糊、眼胀和头痛。发展到晚期时，患者双眼视野均缩小，可出现行动不便和夜盲，但中心视力一般良好，患者感觉仿佛是透过一根吸管看事物，称为“管状视野”。

原发性闭角型青光眼

可分为急性和慢性两种临床表现型。

急性闭角型青光眼临床前期

患眼具有前房浅、房角狭窄、眼轴短等结构特征，但尚未发生青光眼。

发作期

开始时，患者可有轻微眼胀、头痛、恶心，白天视物有蒙雾感，夜晚看灯光则有虹视，即看到多种颜色的彩色光环。

先兆期（小发作）：患者自觉症状轻微，仅有轻度眼部酸胀感，视力影响不明显，但有雾视、虹视。眼压一般在30~50 mmHg。

急性大发作：明显眼痛、头痛、恶心呕吐；视力高度减退，仅剩光感；眼球坚硬如石，眼压一般在50 mmHg以上，甚至超过80 mmHg。

间歇缓解期

患者经及时治疗，眼压下降，病情暂时缓解。此期时间可持续数日至一到两年不等。

慢性进展期

发作期未能控制者，或间歇缓解期、甚至临床前期因不愿手术治疗而长期滴用缩瞳剂者，可能发展至慢性进展期。早期视力尚可正常，但视神经出现损害，若不及时治疗，随病情进展视野将逐渐缩小，最后完全失明。

慢性闭角型青光眼

进展缓慢，患者除视物模糊、视野缺损外，常缺乏自觉症状，容易漏诊。

儿童（发育）性青光眼

2~3岁前发病的患儿，由于眼压升高常导致眼球增大。患眼畏光、流泪、眼睑痉挛，患儿哭闹烦躁，喜欢埋头以躲避光源的疼痛刺激。3岁以后发病的患儿，眼球通常不增大，常表现为眼压升高和进行性视神经损害。

就医

当突发严重头痛、眼痛、恶心呕吐、视力突然下降等症状时，要及时到医院就诊。

就诊科室

眼科

相关检查

眼部结构检查：包括裂隙灯检查、眼底镜、前房角镜检查、光学相干断层扫描（OCT）等，可帮助对病情作出准确的诊断和分期。测眼压：通常使用眼压测量仪来测量眼压。青光眼患者常有眼压明显增高。视野测试：用于检查中心及周边视野的缺损情况。青光眼患者往往会有视野缩小，晚期可出现颞侧岛视（仅在颞侧保留一小块视力）和管状视野。视敏度测试：可用于检查患者的视力降低程度。角膜厚度测定：有助于判断患者发生青光眼的风险。

治疗

青光眼的治疗原则是降低患者的眼内压，主要治疗方式有滴眼药水、口服降眼压药物、激光治疗、手术等。

急性期治疗

对于原发性闭角型青光眼急性发作期患者，应急诊抢救，在最短时间内控制眼压，以挽救视力和保护房角功能。

眼局部频滴缩瞳剂，常用1%毛果芸香碱。若发作导致炎性充血明显，甚至有前房纤维素渗出，可局部或全身应用皮质类固醇。急性高眼压时，应联合使用高渗脱水剂（如甘油、山梨醇等）以及抑制房水生成的药物（如碳酸酐酶抑制剂）。上述药物无法缓解的患者，可急诊行前房穿刺术以暂时降低眼压。即时行激光周边虹膜切除术，以开放房角。

药物治疗

滴眼液

减少房水生成的药物β肾上腺素受体阻滞剂：是最常用的降眼压滴眼液。碳酸酐酶抑制剂：以布林佐胺为主。α肾上腺素受体激动剂：常用药物以溴莫尼定为主。增加房水流出量的药物拟胆碱作用药物：毛果芸香碱是最常用的该类药物，机制是缩小瞳孔、开放房角。前列腺素衍生物：是目前最有效（降眼压幅度最大，持续时间最长）的局部降眼压药。机制是增加脉络膜上腔的房水外流。复方固定制剂

将两种或以上的药物混合成一种滴眼液，可以增强疗效，减少副作用。

全身应用的降眼压药

当局部滴眼液不能很好地控制眼压时，可以全身应用降眼压药作为补充治疗。

碳酸酐酶抑制剂：通过减少房水生成来降低眼压。高渗脱水剂：使眼球内脱水以降低眼压。

手术治疗

激光

各个类型和各个阶段的青光眼均可使用激光治疗。

类别特点

激光周边虹膜切除术

操作简便安全，术后恢复快，远期疗效肯定，主要用于治疗闭角型青光眼激光周边虹膜成形术用于治疗闭角型青光眼患者，安全、有效，但治疗效果非永久性，要定期术后随访激光小梁成形术治疗开角型青光眼，手术可重复进行睫状体光凝术是一种睫状体破坏手术，能够有效降眼压，主要用于治疗难治性青光眼，并发症包括疼痛、炎症、低眼压、视力下降及玻璃体积血等 类别

激光周边虹膜切除术

激光周边虹膜成形术 激光小梁成形术 睫状体光凝术

眼外引流手术

眼外引流的滤过性手术是最常用的手术方式，包括小梁切除术、引流装置植入术和非穿透性深层巩膜切除手术等。此外，一些微创的青光眼引流手术近年也已应用于临床，但小梁切除术仍旧是主流术式。

青光眼手术后可能会出现视力下降、低眼压、滤过通道瘢痕、滤过泡漏、炎症等并发症。

其他治疗

视神经保护治疗

由于原发性开角型青光眼诊断时往往已经有视神经的损害，目前，降低眼压是被临床验证最有效的视神经保护措施，但也有一些辅助药物可能具有一定的神经保护作用。

临床上已应用的药物有钙离子通道阻滞剂（倍他洛尔、尼莫地平等）、抗氧化剂（维生素C、E）、神经保护剂（甲钴胺等）、植物药（银杏叶提取物）等，但这些神经保护措施仍需要更完善的临床研究来证实。

前沿治疗

干细胞治疗

干细胞可以对受损的视神经发挥慢性而持久的保护作用，阻止青光眼的病情进展。近期干细胞的研究十分活跃，前景良好。

预后

若不加以治疗，青光眼最终会导致失明，且无法逆转。

但青光眼致盲是一个慢性过程，通过尽早发现、积极治疗和定期随诊可以有效延缓其发展，绝大部分患者可以终身保持一定的视功能。

日常

青光眼性失明无法逆转，早发现、早治疗对防止青光眼发展成失明至关重要。此外，避免一些会导致眼内压升高的危险因素也很重要。

即使患者已出现不可逆的视力损伤，也可以通过一些辅助措施来最大可能地保护剩余视力，提高生活质量。

家庭护理

视力受损的患者常有悲观、愤怒的情绪，而情绪的波动会对眼压产生影响，导致病情更加恶化，因此家属要给予关怀和疏导，必要时可以进行心理咨询或组建病友互助小组。

日常生活管理

严格遵照医嘱使用眼药水或其他药物。规律进行适当强度的锻炼，具体的计划可以咨询眼科医生。饮水应少量多次，一次不要超过500毫升。多吃富含维生素A、C、E的食物，适当补充锌、铜、硒等微量元素。避免辛辣刺激食物，戒烟戒酒。少喝含有咖啡因的饮料。使用楔形的枕头，使头稍稍抬起，角度大约呈20°，可以降低睡眠时的眼压。若患者的视力已经受损，可以使用一些辅助工具来提高视力，如使用大字号的印刷品、改善照明、使用电子助视器等。

日常病情监测

青光眼确诊后，患者要按医生的建议规律用药，定时到医院复查眼压、视力并及时调整药物。

预防

青光眼的很多危险因素无法控制，如年龄、家族史等，但可以通过以下措施降低发病的风险：

定期做眼部检查：定期的眼部全面检查可以帮助早期发现青光眼。建议40岁以下人群，每隔5~10年检查一次；41~54岁，每2~4年一次；55~64岁，每1~3年一次；65岁以上者，每1~2年一次。青光眼的高危人群（如有青光眼家族史）应更频繁地检查。定期、适度的锻炼可以降低高眼压的风险。遵医嘱定期使用降眼压的眼药水，可以显著降低高眼压症发展成青光眼的风险。使用机器工作或进行高速球类运动时佩戴护目镜，防止眼外伤。糖尿病、高血压患者要积极治疗原发疾病。

参考资料

[1] 葛坚, 王宁利等. 眼科学（8年制）[M].北京 :人民卫生出版社, 2015:261-294. [2] Bruce E, et al. GLAUCOMA PREFERRED PRACTICE PATTERN® DEVELOPMENT PROCESS AND PARTICIPANTS. 2018.41-111. [3] 梅奥医学诊所：http://www.Mayo Clinic-glaucoma. [4] Gupta D, et al. Am Fam Physician. 2016;93(8):668-74. [5] Weinreb RN, et al. JAMA. 2014;311(18):1901-11. [6] Song P. et al. J Glob Health. 2017; 7(2): 020705. [7] Tham YC, et al. Ophthalmology. 2014;121(11):2081-90.

以上内容由张纯教授参与编审

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